腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术经验共享。

主诉

发现右侧腹股沟可复性肿物3月余。

现病史

患者于3月余前站立长久时发现右侧腹股沟区一肿物，约枣样大小，未坠入阴囊，渐增大，平卧时肿物可自行消失。无恶心及呕吐，无腹痛及腹胀，无下坠感，无发热。为求系统治疗于我院就诊，门诊以“单侧腹股沟疝”收住我科。患者自发病以来，饮食及睡眠可，大小便正常，近期体重无明显减轻。

既往史

既往前列腺增生病史4年余；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。既往6年前，有双下肢大隐静脉曲张手术史，3前前，有胸椎压缩性骨折手术史；否认外伤及输血史。预防接种史随当地。

查体

T: 36.7℃，P: 76次/分，R: 18次/分，BP: 137/75mmHg。

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：站立时可见右侧腹股沟区一肿物，未坠入阴囊，约5×4cm大小，质软，可压缩，表面光滑，活动度可，平卧时肿物可自行还纳于腹腔，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉。

辅助检查

2020-04-13 浅表器官彩色多普勒超声检查（体表包块）示：考虑右侧腹股沟疝。

初步诊断

右侧腹股沟斜疝。

诊断依据

患者因“发现右侧腹股沟可复性肿物3月余”入院。查体：站立时可见右侧腹股沟区一肿物，未坠入阴囊，约5×4cm大小，质软，可压缩，表面光滑，活动度可，平卧时肿物可自行还纳于腹腔，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉。2020-04-13浅表器官彩色多普勒超声检查（体表包块）示：考虑右侧腹股沟疝。

鉴别诊断

精索鞘膜积液：精索鞘膜积液在临床上称为精索囊肿，新生儿多见，临床表现为腹股沟囊性肿块、阴囊坠胀感、排尿困难、甚至性功能障碍；透光试验阳性；B超等检查可资鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，明确诊断，择期在全麻下行“腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术”；全麻成功后，取平卧位，常规术区消毒、铺巾，于脐下作纵行小切口，长约1.0cm，钝性分离皮下组织至腹直肌前鞘，并纵行切开约0.6cm，建立气腹形成压力约14mmHg，放置10mm套管，置入腹腔镜，探查戳口无出血，皮下组织无明显损伤，可见右侧精索内侧缺损，范围约1.0cm，术中诊断：右侧腹股沟直疝，决定行TEP术。还纳疝内容物，拔出套管。以血管钳提起腹直肌前鞘切口下瓣，将10mm套管由此插入，进入腹直肌与后鞘间约4-5cm，接气腹管，压力维持在12-14mmHg之间，置入腹腔镜。腹腔镜穿过腹横筋膜，进入耻骨后间隙，用镜身轻轻向两侧分离耻骨后间隙，  显露耻骨联合及Cooper韧带。腹腔镜直视下分别于脐水平线腹直肌右缘及耻骨联合与脐连线中上1/3交点处，各放置5mm套管1个，分别置入各种操作器械。继续钝性分离耻骨后间隙，在腹壁下血管内侧找到疝囊，以分离钳在腹壁下血管后方轻柔分离疝囊，术中注意保护输精管及精索血管，充分游离疝囊，并将其还纳于腹腔，彻底分离耻骨后间隙。将补片经脐孔10mm套管放入腹膜外间隙，展开铺平，以康派特医用胶固定补片。放尽气体，拔出套管，清点纱布、器械无误后，逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，约1ml，未输血。术后安返病房；给予抗炎、抑酸及补液治疗。

诊断结果

右侧腹股沟斜疝。

腹腔镜腹股沟疝修补术的入路和手术步骤与开放手术是有显著差别的。当然两种手术还是有相同之处的，但又有各自的特点，适用的患者情况也不完全相同。两者的区别是操作的途径不同：开放手术是通过腹股沟区域一个4～6cm的切口完成操作，而腹腔镜手术是通过下腹壁高于腹股沟区的位置打三个0.5～1cm的小孔放置镜头和器械完成全部操作。后者对腹壁和精索的创伤较小，因此患者术后的恢复通常较快，此外神经损伤的可能较小。腹腔镜手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置，这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确。同时，腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝。复发疝患者已经有过一次或多次手术史，腹壁的解剖会有一定程度的改变，通过腹腔镜从缺损后方进行观察和操作比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧，及时发现无临床表现的对侧隐匿疝。从本质上说开放和腹腔镜的腹股沟疝无张力修补术是一致的，都是采用补片实现无张力修补，都是将补片放置在腹股沟疝发生的区域。只要手术规范到位，两者的修补效果是完全一致的，复发率都是很低，不会高于1%。