冠脉介入术解决左前分支阻滞及房室传导阻滞

主诉

胸痛10余年，加重10余天

现病史

患者于10余年前劳累后出现胸闷胸痛，持续不缓解，就诊当地医院，诊断为：“急性心肌梗死”，具体治疗不详，出院后未系统诊治。1年前病情加重，在我院于右冠状动脉植入支架一枚，平素规律服用抗血小板、扩冠、调脂、降压药。出院4个月后上述症状反复发作，多由劳累及情绪激动诱发，休息或服用硝酸酯类药物约数分钟可缓解。10天来上述症状加重，发作较前频繁，疼痛性质较前剧烈，持续时间较前延长，今为求进一步诊治入我院。

既往史

高血压2年，最高时血压160/89mmHg，平日口服硝苯地平10mg日1次，美托洛尔47.5mg日1次，平日血压130/80mmmHg。

查体

T: 36.5℃，P: 81次/分，R: 18次/分，BP: 138/80mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率81 次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好。

辅助检查

心彩超示:室间隔上部心肌增厚二尖瓣、主动脉瓣退行性变、静息状态下左室整体收缩功能正常。入院ECG提示窦性心律，左前分支阻滞，I°房室传导阻滞。cTnI 0.068ng/mL。BNP 22pg/mL。其余化验未见异常。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛-冠状动脉造影及支架术后；2.高血压2级（很高危）；

诊断依据

1.患者存在典型发作性胸痛、胸闷症状，曾就诊外院诊断为急性心肌梗死，后1年前病情加重，在我院于右冠状动脉植入支架一枚。

2.患者发现血压升高2年，最高时血压160/89mmHg，平日口服硝苯地平10mg日1次，美托洛尔47.5mg日1次，平日血压130/80mmmHg。

鉴别诊断

1. 急性心肌梗死，患者可以有典型发作性胸痛不适，心电图提示ST异常或T波改变，同时伴随有心肌酶学升高，比如肌钙蛋白，CK-MB等升高。

2. 肺栓塞，患者可以表现为胸痛、伴气短，存在引起肺栓塞的高危因素，比如长期卧床，口服避孕药物等，同时心电图可以表现典型的SIQIIITIII征象，同时完善血气分析提示低氧，DD聚体升高，完善肺动脉CTA可明确诊断。

诊治经过

入院后完善术前检查，无禁忌症，予以阿司匹林，替格瑞洛，阿托伐他汀，培哚普利，琥珀酸美托洛尔口服治疗，择期复查冠脉造影，结果提示：右冠状动脉近中段原支架处无再狭窄，前降支近段100%狭窄，回旋支近段100%狭窄。于回旋支病变处行球囊扩张植入支架1枚。术后复查心电图：窦性心律，ST改变。患者未再发作胸痛、胸闷不适。

诊断结果

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛-冠状动脉造影及支架术后 再次冠脉造影及支架植入术后 

2.高血压2级（很高危）

临床上很多患者关注左前分支传导阻滞是否有危险，这个需要根据具体的情况而定。 首先，对于左前分支传导阻滞，可出现于病理性状态下，比如冠心病、心肌病、心肌炎等。对于平时心电图正常的人，当出现胸闷胸痛，合并心电图上左前分支传导阻滞，往往可能提示急性心肌缺血，可导致恶性心律失常事件，造成生命危险。而对于平时左前分支传导阻滞，每次心电图都提示左前分支传导阻滞，没有动态的改变，也没有明显的症状，是没有临床意义的，无需过分担心。