蛛网膜下腔出血并穿入脑室的原因和应采取的措施

主诉

突发头痛伴恶心3小时。

现病史

3个小时之前，没有任何症状，突然出现剧烈的头疼、头疼、持续的胀痛、恶心、呕吐、肢体运动、意识障碍、四肢抽搐、大便失禁、发烧等症状。120急匆匆的120到医院， CT显示蛛网膜下出血，已经进入了脑室。

既往史

“高血压病”病史1年，平素自测血压150/80mmHg，未服药控制。

查体

T: 36.8℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 210/116mmHg。

中年男性，神志清，精神差。言语清晰流利，平卧位，查体合作。心肺腹查体（-）。HUNT-HESS分级II级。颅神经阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。颈强直，颏胸距3横指，Kernig征、Brudzinski征阴性。

辅助检查

颅脑CT示蛛网膜下腔出血并破入脑室。

初步诊断

1.蛛网膜下腔出血并破入脑室 颅内动脉瘤？ 2.高血压病（3级，很高危）。

诊断依据

1.有“高血压病”病史的中年人。

2.3个小时内突然出现恶心的头疼。

3. Bp:210/116毫米汞柱。中年人，神智清醒，精神状态不佳。语言流畅，平躺，配合检查。HUNT-HESS等级 II。脑部神经呈阴性。肢体力量等级为5，肌肉张力为正常。无双侧巴氏征。颈部僵硬，颏胸距3横指， Kernig征、 Brudzinski征均为阴性。

4.其他检查：脑部 CT显示有蛛网膜下腔出血并穿入脑室。

鉴别诊断

脑梗死：在睡眠期较多，以头晕、不适为主，一侧肢体活动不灵活，病情进展较慢，24-72小时为最高。病情严重时会发生昏迷。神经方面的检查可能会出现积极的症状。早期的 CT扫描为阴性，24小时以上的 CT可发现梗塞。MRI能在较早的时候检测到脑缺血。

诊治经过

住院后立即进行如下处理：1.绝对卧床，告知病情，呼吸氧气，多功能监护；2.硝苯地平控释片/拜新通30 mg/d，严格监控患者的血压；3.60 mg的尼莫地平能减轻血管痉挛；4.脑保护药物和营养支持疗法；5.加强护理，保证大便畅通。病人被确诊为蛛网膜下腔出血，立即进行头部 CTA检查，发现左侧颅内动脉血管瘤，肿瘤直径为0.7厘米×0.3厘米，瘤颈0.25 cm。为了防止再次发生动脉瘤破裂，威胁到患者的生命安全，急诊手术采用开颅夹闭或介入栓塞治疗。病人和家属不同意进行开颅夹闭手术，影像学检查显示，在A2开始段和前交通动脉的交界处，有一个囊袋状隆起，直径约6.9 mmx3.3 mm，瘤颈宽度2.7 mm，瘤顶向内下方，是动脉瘤的早期诊断。采用弹簧圈栓塞右交通动脉瘤。术后经多次局部麻醉，经腰椎穿刺取出出血性脑脊液。病人的血压得到稳定的控制，头疼有了显著的好转，一天3-5次间断的恶心呕吐，呕吐的是胃内的东西，少量的，第二排的顺畅，四肢的力量，晚上的睡眠也是很好的。住院18天，头颅 CT检查结果显示：1。2.脑梗塞、脑软化灶、脑缺血、脑水肿。病人的临床表现为轻度头痛，偶尔有呕吐，进食正常，检查无脑膜刺激征，病情好转。在发生50天后，对头颅 CT进行了一次检查，结果与前一次无明显差别。病人的动作稍慢，可以进行一些常规的身体活动。

诊断结果

1.蛛网膜下腔出血并破入脑室 右侧前交通动脉瘤栓塞术后； 2.高血压病（3级，很高危）。

本组病例为头痛，经 CT检查确诊为蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血是由于脑底或脑表血管破裂，导致血流到蛛网膜下腔。颅内动脉瘤是临床上最常见的原因，大约有50%~80%。大约10%的患者是血管畸形。动脉瘤发生在颅内动脉内，以动脉分叉为主，80%~90%发生在颅底动脉环区。所有年龄段都有可能发生，以中年和青年居多，妇女比男子多。典型的症状是头痛，脑膜刺激症状，眼部症状和其它症状。再次出血是导致 SAH死亡的重要因素，其致死率大约在50%。术后24小时内再次出血的机率最高，大约40%；在发病1个月内再次出血的危险系数是20%-30%,1个月以后会越来越低，到了6个月，出血的发生率在3%左右。脑血管痉挛是致残的主要病因，抽搐的严重性与出血量有关，主要以意识改变和局灶性神经功能损害为主。急性期治疗主要是防止再出血、降低颅内压、防止继发脑血管痉挛、减少并发症、查找出血原因、治疗原发病、防止复发等。根据 SAH的临床情况进行分类， Hunt和 Hess分级在 III级以下时，早期手术夹闭动脉瘤或介入栓塞。SAH的整体预后很差，死亡率高达45%。医院以外的危险因素包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等。