【基本信息】男、67岁、
【发病原因】肺炎链球菌感染
【临床诊断】大叶性肺炎
【治疗方案】予以痰热清注射液20ml每日1次、注射用头孢呋辛钠1.5g每日2次、注射用多索茶碱0.2g每日1次、左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g每日1次等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】大叶性肺炎
胸闷、腹部不适3天。
缘患者于3天前始无明显诱因出现有胸闷,程度中,无规律,每次持续时间2分钟,伴腹部不适,排烂便,无畏寒,无发绀气促,无胸痛心悸,无腹痛腹泻等不适,曾当地治疗,诉“心酶异常”,现为进一步诊治遂入住我院。病后精神胃纳欠佳,睡眠一般,二便正常。
既往体健,否认冠心病、高血压病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
T: 39.4℃,P: 116次/分,R: 20次/分,BP: 126/84mmHg。
一般情况:老年男性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清,精神稍疲倦,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率116次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科体检:全身皮肤黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸减弱,未闻啰音。心音整无杂音。腹软,无压痛无反跳痛,肠鸣音稍活跃。双下肢无浮肿,病理征未引出。
胸片提示:考虑右下肺感染。
1.发热查因:肺部感染? 2.肠道功能紊乱?
1.男,67岁,胸闷、腹部不适3天。 2.专科检查:双肺呼吸减弱,未闻啰音。心音整无杂音。腹软,无压痛无反跳痛,肠鸣音稍活跃。 3.根据辅助检查可支持诊断。
胃肠型感冒:患者有发热,胸闷、伴腹部不适,无鼻塞流涕,无咽痛,无周身酸痛等感冒症状,进一步检查可鉴别,待排除。
患者入院后体温渐降至正常,现无发热,诉有咳嗽咳痰,伴乏力纳差,无恶心呕吐,无腹痛腹泻等不适。查体双肺呼吸减弱,双下肺闻及少量哮鸣音。心腹无特殊。入院后辅查提示:白细胞 11.83 10^9/l↑。中性粒细胞比率 92.0 %↑。钠测定 134.8 mmol/L↓。氯测定 95.2 mmol/L↓。高密度脂蛋白胆固醇 0.49 mmol/L↓。低密度脂蛋白胆固醇 1.53 mmol/l↓。血清载脂蛋白AⅠ测定 0.34 g/L↓。肺炎衣原体(CPN-IgG) 阳性(+) ↑。胸部CT提示:右肺渗出性病变,考虑间质性炎症;右侧胸膜轻度增厚粘连;胸主动脉及冠状动脉硬化。考虑右下肺感染,大叶性肺炎,电解质紊乱。 治疗上予以痰热清注射液20ml每日1次、注射用头孢呋辛钠1.5g每日2次、注射用多索茶碱0.2g每日1次、左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g每日1次、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g每日2次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次,口服对乙酰氨基酚片0.5g给予抗感染、退热等治疗。住院治疗12天,停止发热1周余,无明显咳嗽咳痰等肺炎活动症状,影像检查炎症病灶较为消散,病情好转。
大叶性肺炎
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