原发性高血压伴肾脏病损害诊治

主诉

发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重6月

现病史

患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白十，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，行小便常规：尿蛋白++，为求进一步诊治于我院门诊就诊

既往史

无既往病史。

查体

T: 36.8℃，P: 82次/分，R: 22次/分，BP: 160/100mmHg。

心率:82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查

尿常规:尿蛋白+，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞3.04/HP，血常规:Hb110g/L.RBC3.6x1012/L，WBC8.1x10^9/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

初步诊断

高血压病2级(极高危组)伴肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程>5年，程度>150/100mmHg; 

2.有持续性蛋白尿; 

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变: 

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致 

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查，如眼底检查，有条件者可行肾穿刺活检。

鉴别诊断

慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(+++~++++)，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

诊治经过

1.有效控制系统性高血压 去除诱因:戒烟洒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

2合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物， 如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AH)受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值( 125-130/80-85mmHg)。

3.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物;福辛普利和苯那普利等。 ②ARB:作用类似 ACEI，常用药物:氯沙坦等。

诊断结果

高血压病2级（极高危组）伴肾损害

该患者有原发性高血压病史12年，病程长。程度达160/100mmHg，且长期持续有蛋白尿，下肢水肿6年，肾活检符合良性小动脉硬化。该患者生活习惯也有高血压病的危险因素，所以门诊建议戒烟酒，控制钠盐摄入，口味放淡。在此基础上换用ACEI 和ARB来降压，以抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展。 这种疾病也叫高血压肾病，顾名思义，就是长期血压升高引起的肾脏疾病，由于长期高血压可以导致肾脏损伤。部分患者在原发性高血压基础上发展为恶性高血压或原本无高血压患者血压突然急剧升高后也会引起快速不可逆的肾脏损害。高血压肾病虽然大多数进展缓慢，但由于高血压病是一高发疾病，高血压肾病是当前继肾小球肾炎和糖尿病肾病之后导致尿毒症的最常见的慢性肾脏疾病。与糖尿病肾病一样，高血压肾病防治的重点在高血压而不在肾病，血压稳定达标是防止高血压肾病发生发展的关键。 高血压肾病早期常无特殊表现，主要为高血压本身的临床表现，良性高血压肾病患者年龄多在40～50岁以上，高血压病史5～10年以上，常有高血压家族史。早期仅有夜尿增多，尿检出现微量白蛋白尿，继之出现轻至中度蛋白尿（一般为+~++），小部分患者可出现少量红细胞尿。多数肾损害进展缓慢，大多数肾功能长年呈轻度损害，少部分逐渐发展成肾衰竭，血压控制不达标者，进展加快。除了肾脏，高血压可导致其他脏器并发症：如动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、脑卒中等表现。如该患者高血压病史12年，用药不规律，血压控制不佳，生活习惯差，高血压病达到一定的时间就引起了肾损害。 患者一旦确诊为高血压肾病，所有对肾病的治疗均是为了延缓肾脏病进展，减少严重并发症发生。患者应尽早转诊至肾脏病专科随诊，接受肾病专科医生的处置意见，平稳控制血压，避免血压波动过大，避免肾毒性药物的应用。 血压长期控制不达标，或发生恶性高血压的患者更易发生肾损害，但积极控制血压可预防肾损害发生，定期进行肾功能监测，避免肾毒性的药物及食物，加上合理的饮食及生活习惯，可以明显延缓肾功能进展，长期维持稳定的肾功能，防止尿毒症的发生。