罕见前列腺癌的诊治

主诉

尿频伴排尿不畅1年，排尿困难并留置导尿3月

现病史

患者1年余前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、尿等待、尿流变细及下腹部憋胀等不适，夜尿增多，4-5次/晚，口服坦索罗辛治疗症状略缓解，3月前出现排尿困难，下腹部憋胀加重，于外院就诊后行泌尿系B超及CT检查提示前列腺增生，行留置导尿，间断拔除尿管后仍无法自主排尿，现为求进一步治疗，遂来我院，急诊以“尿频、尿急、尿痛待查，前列腺增生”收住我科。发病来，神志清，精神可，食纳尚可，夜休差，大便不畅，体重未见明显下降。

既往史

患高血压4年，最高血压220/110mmHg，口服降压药物，效果尚可。4年前患轻度脑梗死于外院住院治疗，恢复尚可。40于年前因肺结核行左侧肺叶切除术，现未诉咳嗽咳痰等不适。60年前因急性盲肠炎行盲肠切除术。40年前行痔疮手术。2年前摔伤左侧肩部。否认肝炎、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

久居本地，最近一个月内无国内外旅游，旅游地：无。无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟5年，每天半包，无饮酒史。子女2人，体健；无冶游史。

查体

T: 36.2℃，P: 66次/分，R: 18次/分，BP: 120/70mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，神志清。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射未见异常。外耳道无异常分泌物,听力正常。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物。 口唇无紫绀，口腔粘膜无糜烂、溃疡,牙龈无红肿，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦、柔软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。脊柱生理弯曲，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力无异常，双下肢无静脉曲张、水肿。双侧膝腱反射无亢进、减弱，病理征未引出。 专科检查: 双肾区无隆起，肾下极未触及，双肾区压痛阴性、叩痛阴性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阴性，叩诊鼓音。阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物。双侧睾丸、附睾形态均正常。留置尿管在位通畅，引流出淡黄色尿液。直肠指诊：肛门括约肌无松弛，前列腺上下径约4cm、左右径约3cm，中央沟存在，质韧，未触及结节，无压痛，退指手套无血染。

辅助检查

泌尿系B超：前列腺增生。

初步诊断

1.前列腺增生2.尿潴留3.留置尿管状态4.高血压病3级（极高危）5.左侧肺叶部分切除术后6.脑梗死。

诊断依据

1.主诉以“尿频伴排尿不畅1年，排尿困难并留置导尿3月”之主诉入院。

2.专科检查: 双肾区无隆起，肾下极未触及，双肾区压痛阴性、叩痛阴性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阴性，叩诊鼓音。阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物。双侧睾丸、附睾形态均正常。留置尿管在位通畅，引流出淡黄色尿液。直肠指诊：肛门括约肌无松弛，前列腺上下径约4cm、左右径约3cm，中央沟存在，质韧，未触及结节，无压痛，退指手套无血染。

3.辅助检查: 泌尿系B超：前列腺增生。

鉴别诊断

1.前列腺癌：前列腺坚硬，结节状，血清前列腺特异性抗原升高，前列腺MR及前列腺穿刺活检可鉴别。

2.神经源性膀胱：有神经系统损害的病史和体征，或长期糖尿病病史，尿流动力学鉴别可鉴别。

3.膀胱颈肿瘤，多有排尿梗阻症状，无痛性肉眼血尿，膀胱镜检查可鉴别。

诊治经过

入院后查：血分析示：红细胞3.06×10^12/L，红细胞压积30.4%，血红蛋白101g/L；尿液分析示：白细胞2-4/HP，隐血+3；白蛋白32.5g/L；生化：钠134.6mmol/L；尿培养示：粪肠球菌；血气分析示：碳酸氢根29.2mmol/L，剩余碱4.9mmol/L，血红蛋白102g/L，标准碳酸氢根28.8mmol/L，PH值7.46，细胞压积31%，红细胞外液剩余碱5.4mmol/L，细胞压积31%，PH值7.46；心肌酶谱示：肌酸激酶24unit/L，高敏肌钙蛋白I29.7pg/ml。胸部CT示：1　两肺支气管炎，间质增生伴感染，两肺肺气肿，部分肺大泡形成。2　两肺多发条索灶。3　两侧胸膜局部增厚伴钙化。4　气管内少许痰栓影，建议复查。5　纵隔多发增大淋巴结伴钙化。6　主动脉及冠脉局部密度增高。7　扫及脾内多发钙化；脾脏后方类圆形低密度影（未完全纳入）；建议腹部CT检查。8　左侧部分肋骨走行欠规整。泌尿系B超示：双肾囊肿。膀胱壁增厚，腔内血肿形成可能。前列腺增生伴钙化。双侧输尿管未见明显扩张。心脏超声示：左室壁各节段运动欠协调，左室收缩功能正常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（轻度）。心电图示：窦性心动过缓，室早。肺功能提示：中重度混合性通气功能障碍。小气道阻塞。盆腔MR示：1、膀胱慢性炎症征象，膀胱底壁DWI信号异常，建议膀胱镜检除外肿瘤，膀胱腔内絮状异常信号影，建议膀胱镜观察或CT检查除外血凝块；2、前列腺及精囊腺炎改变伴多发囊状、管状扩张积液，前列腺增生，精囊腺萎缩；3、双侧髋关节腔少量积液，以左侧为著。尿流动力学检查示：膀胱容量下降，膀胱逼尿肌收缩力大致正常，考虑膀胱出口梗阻。    患者为前列腺增生并尿潴留，患者及家属要求行手术治疗，患者高龄，全身基础疾病较多，手术风险较大，请多学科会诊后排除手术禁忌症，患者有窦性心动过缓，室早，心血管内科建议完善动态心电图后，行临时起搏器置入术，全麻下行“经尿道前列腺电切术”，术中可见膀胱腔内大量漂浮白色粘稠物，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出膀胱内容物送病检，再次进镜可见膀胱后三角区可见少量息肉组织，未见明显溃疡、结石等病变，可见尿道前列腺部大量白色粘稠物，局部白色肿物组织，伴有散在点状凸起，电切尿道前列腺部肿物组织并取出白色粘稠物送病检，电切过程中可见前列腺6点钟方向可见有数个包块，较大者1*2cm，并可见白色粘稠物分泌物，清除白色分泌物可见凹陷深达前列腺外科包膜，单独送检。术后病理结果回报提示（尿道腔内）：上皮源性恶性肿瘤，结合免疫组化染色结果：CK7（部分+）、CK20（+）、CDX2（+）、Villin（+）、SATB2（+）、β-catenin（膜+）、PSA（-）、PSAP（-）、GATA3（-）、UroplakinⅢ（-），提示肠型腺癌,部分为黏液腺癌；（前列腺电切）查见少许癌组织累及，大部分前列腺为良性前列腺增生症伴慢性炎。（膀胱后三角区）腺性膀胱炎。（膀胱腔内）大量黏液及钙化背景中见少许癌组织。送检组织四处，主要病变在（尿道腔内），请首先排除膀胱肿瘤侵及前列腺尿道部或胃肠道肿瘤转移后，再考虑前列腺尿道部尿路上皮原发。

诊断结果

1.尿道前列腺部癌2.前列腺增生3.膀胱容量下降4.尿潴留5.留置尿管状态6.高血压病3级（极高危）7.左侧肺叶部分切除术后8.脑梗死9.窦性心动过缓。

患者为高龄男性，全身基础疾病较多，手术风险较大，患者及家属手术意愿强烈，请多学科会诊后，报重大手术，术前安装临时起搏器，手术过程顺利，术后恢复良好。      70-80%的前列腺癌为前列腺腺泡癌，少数为前列腺尿路上皮癌及粘液腺癌。该患者术后病理为上皮源性恶性肿瘤，免疫组化提示肠型腺癌,部分为黏液腺癌。为罕见术后病理分型，该型肿瘤预后较差。首先考虑患者肿瘤来源为前列腺尿道部原位，但不排除胃肠道转移可能，建议完善胃肠镜检查明确肿瘤来源。患者年龄偏大，全身化疗风险较大，不建议全身化疗。可行分子检测进一步局部治疗或放疗。但副作用较大，有放射性膀胱炎风险，暂行止痛，改善排尿对症治疗，短期内复查前列腺MR或膀胱镜检查，若出现复发引起排尿困难，建议继续留置导尿。