【基本信息】男、42岁、销售
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性脑梗死
【治疗方案】给予爱通立溶栓治疗,给予改善循环、扩容、抗血小板聚集、调血脂等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性脑梗死
右侧肢体无力2小时
患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力,上肢可抬举,下肢掺扶下可行走,无肢体麻木、无抽搐发作、无头痛,头晕,患者诉症状呈持续性,无明显加重。家属带患者来我院神经内科门诊,查颅脑CT显示双侧腔隙性脑梗死,建议入院。病程当中患者饮食尚可,二便尚可,睡眠不佳。
既往高血压病史,口服苯磺酸氨氯地平控制血压。
T: 36.1℃,P: 78次/分,R: 17次/分,BP: 143/89mmHg。
入院后查体:患者一般状态可,全身浅表淋巴结未触及,心脏节律齐,各瓣区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,全腹无压痛、无移动性浊音,双下肢无浮肿,神志清楚,言语流利,双侧瞳孔等大同圆,伸舌示齿对称,对光反射存在,双侧眼球活动自如,无眼震,双耳听力正常,右侧肢体肌力4级,共济运动查体未见异常。
颅脑CT显示:双侧腔隙性脑梗死 颅脑磁共振显示左侧基底节弥散受限
脑梗死
1.中年男性,既往高血压病史。 2.主因右侧肢体无力2小时入院。 3.查体:右侧肢体肌力4级。 4.颅脑磁共振显示左侧基底节弥散受限
1.脑出血:急性起病,症状迅速到达高峰,常出现头痛恶心呕吐等颅内压增高表现,头CT显示颅内高密度灶。
2.蛛网膜下腔出血:可突发头痛恶心呕吐,剧烈头痛难以忍受,脑膜刺激征阳性,头晕CT显示脑沟、脑裂高密度。
入院后完善颅脑磁共振显示左侧基底节弥散受限,结合其症状诊断为急性脑梗死,由于患者从发病到入院时间较短,在溶栓时间窗内,住院期间我向患者及家属交代溶栓利弊风险,家属十分积极配合治疗,同意溶栓,给予爱通立溶栓治疗,给予改善循环、扩容、抗血小板聚集、调血脂等治疗,给予灯盏细辛注射液40ml,一天一次静脉点滴,共7天;给予万汶500ml,一天一次静脉点滴,共3天;给予疏血通6ml,一天一次静脉点滴,共7天;溶栓24小时后复查颅脑CT未见出血灶,给予氯吡格雷片75mg,一天一次口服,共7天;给予阿司匹林片100mg,一天一次口服,共7天;给予阿托伐他汀钙片20mg,一天一次口服,共7天;通过以上治疗,患者症状有所缓解,患者肢体无力的症状有所改善,患者住院期间生命体征平稳,达到出院标准,嘱咐患者出院后继续规律口服药物治疗,康复治疗,定期复查。
急性脑梗死
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