【基本信息】男、43岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】颅内感染 面神经炎
【治疗方案】予糖皮质激素(地塞米松)10mg静点日一次抗炎等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】颅内感染 面神经炎
口角歪斜5天
患者缘于5天熬夜晨起发现口角歪斜,伴舌头麻木感,右眼闭合费力,鼓腮右侧漏气,伴有右侧耳后、颈部、头顶疼痛,无发热,无听力下降,无头晕,无言语不利及肢体活动不利,症状持续无缓解,于当地医院行"埋线"治疗,并给予头孢抗感染以及抗病毒药物静点(具体药物不详),症状无改善,今为求进一步诊治就诊于我院,以"面神经炎"收入我科。
25天前出现发热,持续2天,体温最高39.3摄氏度,自测新型冠状病毒抗原阳性,后出现口唇疤疹,治疗后口唇疤疹逐渐好转,目前口唇仍可见部分疤疹,表面干燥无渗出。
T: 37℃,P: 88次/分,R: 19次/分,BP: 127/89mmHg。
意识清楚,言语流利。记忆力、判断力、计算力粗测正常。双侧瞳孔正大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。眼动自如到位无眼震。右眼闭合不全,右侧额纹浅,右侧鼓腮漏气,示齿口角左偏,伸舌不偏。四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。颜面及肢体温痛觉对称存在。双侧腱反射对称存在。双侧巴氏征、双划征阴性。颈软无抵抗感。口唇可见疤疹。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。
头颅CT未见明显异常。 头颅核磁回报:头MRI+MRA未见异常。 脑脊液:压力350mmH2O 生化:蛋白0.73 g / L ,乳酸2.1mmol / L ,葡萄糖3.5mmol/ L ,氯123mmol/ L ,腺昔脱氨酶2.80U/ L 。 常规:单个核细胞百分比100%,外观无色透明,红细胞数88*1076/L,细胞总数540*106/ L ,白细胞数452*106/儿 L 。 脑脊液革兰染色未见细菌。 同期血糖5.1mmol/ L ,氯101mmol/ L ,腺苷脱氨酶7U/ L 。 脑脊液细胞学:异常脑脊液细胞学,以淋巴细胞反应为主。 化验:血常规、 PCT 、 CRP 、血沉均正常。
面神经炎
患者中年男性,急性起病,劳累后出现口角歪斜,查体可见:口唇疤疹,右眼闭合不全,右侧额纹浅,右侧鼓腮漏气,支持诊断。
1.脑干梗死:患者中年男性,急性起病,以口角歪斜为主要临床表现,需除外该诊断,但患者无头晕,无肢体麻木无力等症状,暂不支持,可进一步完善头颅核磁协助诊断。
2.颅内占位:患者中年男性,急性起病,以口角歪斜为主要临床表现,注意除外此病。患者无纳差、消瘦等情况,不支持,头颅 CT 未见占位,可以除外。
入院后完善头颅磁共振检查未见异常。脑脊液:压力350mmH2O生化:蛋白0.73 g / L ,乳酸2.1mmol / L ,葡萄糖3.5mmol/ L ,氯123mmol/ L ,腺昔脱氨酶2.80U/ L 。常规:单个核细胞百分比100%,外观无色透明,红细胞数88*1076/L,细胞总数540*106/ L ,白细胞数452*106/儿 L 。脑脊液革兰染色未见细菌。同期血糖5.1mmol/ L ,氯101mmol/ L ,腺苷脱氨酶7U/ L 。脑脊液细胞学:异常脑脊液细胞学,以淋巴细胞反应为主。化验:血常规、 PCT 、 CRP 、血沉均正常。给予阿昔洛韦0.5g每八小时静点抗病毒,共10天;甲钻胺0.5g日三次口服、维生素B1 10mg 日一次肌注营养神经,共10天;患者神经疼痛明显,给予普瑞巴林75mg日二次口服对症止痛,共10天。给予糖皮质激素(地塞米松)10mg静点日一次抗炎治疗,共10天。通过以上治疗,患者症状有所缓解,患者口角歪斜的症状有所改善,患者住院期间生命体征平稳,达到出院标准,嘱咐患者继续口服药物治疗,康复治疗,定期复查。
颅内感染 面神经炎
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