【基本信息】女、68岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性脑梗死(大脑动脉粥样硬化型)
【治疗方案】予阿司匹林阿司匹林200mg晚一次口服抗血小板聚集,共8天;给予阿托伐他40mg晚一次口服保护血管内皮等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性脑梗死(大脑动脉粥样硬化型)
右侧肢体无力伴言语不清1天余
患者缘于1天余前夜间起夜时发现右侧肢体无力,可持物及独立行走,未予重视,晨起右侧肢体无力较前加重,不能独立行走费力,伴有言语不清,无理解障碍,无头晕,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无视物旋转,无复视,无耳鸣,无听力下降,无抽搐及意识障碍,无尿、便失禁,就诊当地县医院,查头颅 CT,未见出血(未见正式报告) ,给予输液治疗及阿司匹林、阿托伐他钙口服,症状无改善,为求进一步就诊我院急诊,建议患者入院,入院之后给予完善颅脑磁共振检查。患者病程当中饮食尚可,睡眠正常,二便尚可。
偶尔血压增高,血压最高时达160/110mmHg"。间断"头痛"病史20余年。阑尾切除术后20余年
T: 36.6℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 141/81mmHg。
意识清楚,构音障碍。记忆力、判断力、计算力粗测正常。双侧瞳孔正大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。眼动自如到位,可见水平眼震。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍浅,示齿口角左偏,伸舌右偏。右上肢肌力4﹣级,右下肢肌力3+级,左侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常。左侧指鼻试验、跟膝胚试验稳准。右侧指鼻试验、跟膝胚试验不能完成。颜面感觉对称存在,右侧肢体痛觉较对侧减退。双侧腱反射对称存在。左侧巴氏征阴性,双划征阳性。右侧巴氏征阴性,双划征阳性。颈软无抵抗感。
头颅CT :1.左侧基底节区腔隙性脑梗死。2.脑萎缩。 头 MRI MRA (含 DWI ):1.左侧基底节区急性期脑梗死。2.双侧脑室旁白质区及额顶叶皮层下多发变性灶。3.脑动脉硬化,脑动脉多发狭窄。
脑梗死
患者老年女性,既往可疑高血压病史,此次以右侧肢体无力伴言语不清为主要临床表现,查体可见右侧肢体肌力减退等神经系统定位体征,结合头颇 CT 支持诊断。
1.脑出血:急性起病,症状迅速到达高峰,常出现头痛恶心呕吐等颅内压增高表现,头CT显示颅内高密度灶。
2.蛛网膜下腔出血:可突发头痛恶心呕吐,剧烈头痛难以忍受,脑膜刺激征阳性,头晕CT显示脑沟、脑裂高密度。
入院后完善头颅磁共振检查提示左侧基底节区急性期脑梗死,脑动脉硬化,脑动脉多发狭窄。治疗原则上以改善微循环、保护脑组织以及抗血小板聚集等药物治疗,给予阿司匹林阿司匹林200mg晚一次口服抗血小板聚集,共8天;给予阿托伐他40mg晚一次口服保护血管内皮,共八天;给予丁苯酥氯化钠注射液25mg一日二次静点保护线粒体,共八天;依达拉奉右茨醇15ml 一日二次静点清除自由基,共八天;银杏叶提取物25m一日一次静点活血;己可可碱0.1g一日一次静点脑保护,共八天;苏合香丸3.0g一日二次口服改善肢体偏瘫,共八天;通过以上治疗,患者症状有所缓解,患者右侧肢体无力、言语不清症状有所改善,患者住院期间生命体征平稳,达到出院标准,嘱咐患者出院低盐低脂饮食,继续口服药物治疗,康复治疗,定期复查。
急性脑梗死(大脑动脉粥样硬化型)
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