【基本信息】男、53岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左肺恶性肿瘤(腺癌,EGFR 19del,T790M突变,cT1cN0M1b IV期) 2.双侧肺继发恶性肿瘤 3.右侧第8肋骨继发恶性肿瘤 4.右侧髂骨继发恶性肿瘤
【治疗方案】行培美曲塞联合顺铂全身化疗,同时行基因检测确定有无敏感基因突变等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】左肺恶性肿瘤(腺癌,EGFR 19del,T790M突变,cT1cN0M1b IV期)
左肺腺癌并肋骨转移病史39月。
患者39月前无明显诱因出现右胸部不适,就诊当地医院,行胸部ct检查发现左肺肿块,患者偶有干咳,无咳痰,无咳痰带血丝及咯血,无发热,无明显胸闷、气短,无胸痛,无声音嘶哑,无发热,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,无心悸、盗汗,后就诊我院,行肺穿刺取病理示腺癌, PETCT检查示左肺下叶占位伴阻塞性炎症,考虑恶性肿瘤;右侧第8肋骨破坏伴糖代谢增高,累及第7-8肋间,考虑转移;双侧颈部小淋巴结伴糖代谢增高,转移可能。分期为T1cN0M1b,IV期,行培美曲塞、顺铂全身化疗2周期,有轻度胃肠道反应及I度骨髓抑制,第2周期化疗开始联合口服吉非希尼靶向治疗,后行培美曲塞、卡铂全身化疗4周期,化疗结束后后行局部放疗60Gy/30次,病情好转出院。继续应用吉非替尼治疗。2022-05-23患者复查胸部CT提示双肺多发转移,评价疾病进展,行基因检测提示T790M突变,改用阿美替尼治疗,一个月后复查胸部CT显示肺转移灶明显减少,考虑治疗有效。今为行诊治再次入院。
平素健康状况一般。否认高血压病史,否认糖尿病病史,否认冠心病病史,否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史,否认胆囊炎病史。否认传染病史,预防接种史按规定。否认手术外伤史,否认输血史。否认药物过敏史,否认食物过敏史。
出生于原籍,生长于原籍。否认吸烟史;否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。
T: 36.2℃,P: 101次/分,R: 24次/分,BP: 132/87mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,正常面容,表情自然,自主体位,神志清楚,言语清晰,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,无压痛。无头部包块。眼脸正常,结膜正常,巩膜无黄染,双瞳孔等大、等圆,双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,无乳突压痛,听力测试无障碍。鼻外形正常,嗅觉正常。口后红润,口腔粘膜正常,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉回流征阴性。胸廓对称,外形正常,无胸骨压痛,乳房正常对称。双侧呼吸运动对称,肋间隙正常,语颤正常,叩诊呈清音,呼吸音清,未间及干湿啰音,无朐膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心浊音界无明显扩大,心率101次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹壁柔软、紧张度适中,无压痛,无反跳痛,无肿块;肝肋下未触及,剑突下未触及,Murphy征:阴性;脾肋下未触及;肾脏未触及;膀胱无充盈,肾及输尿管压痛点无压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常 4次/分。生殖器未查,肛门直肠:未查。脊柱正常,活动度正常。四肢正常,运动正常,关节无红肿、无压痛,活动正常,双下肢无水肿,肌张力正常,四肢肌力正常。腹壁反射存在,肱二头肌反射存在,肱三头肌反射存在,膝反射存在。巴氏征(右):未引出,巴氏征(左):未引出;克氏征(右):未引出,克氏征(左):未引出。
2021-10-27PET-CT检查结果:1、左肺下叶肿瘤治疗后复查所见,高FDG代谢。2、双肺内多发微结节灶,高FDG代谢,不除外转移瘤。3、右侧髂骨高FDG代谢,考虑骨转移。4、双侧颈部小淋巴结,高FDG代谢,考虑炎性病变。5、右侧第8后肋骨质密度增高,未见FDG代谢。6、右肺下叶炎性病变。7、脂肪肝。8、颅脑PET/CT扫描未见明显异常FDG代谢。2022-05-23CT检查报告:部位腹部ct检查所见双侧胸廓对称,双肺内见多发大小不等的结节状高密度影,较大者截面直径约1.1cm,中等强化,左肺下叶后基底段见片状软组织密度,较大横截面约27X40cm,中等强化,内见充气支气管,右肺下叶见斑片状高密度影,各级支气管通畅,纵隔居中,内未见增大淋巴结,双侧胸腔内未见液体密度影。右侧第8后肋局部骨质密度增高。胃未充盈。肝脏大小形态轮廓可,各叶比例协调,肝脏密度减低。胆囊不大,壁不厚,腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大,实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常,胰管未见扩张。肠管无扩张,壁无明显增厚。双肾大小正常,肾实质及双侧集合系统未见明显异常。膀胱充盈良好,壁光整,腔内未见异常密度影。前列腺、精囊腺大小形态及密度未见明显异常。无腹水征,腹膜后及盆腔未见明显肿大淋巴结。检查结果1、左肺肿瘤伴双肺多发转移瘤复查所见。2、右侧第8肋骨骨质密度增高,较2021-7-21日CT未见明显变化。3、右肺下叶炎性病变。4、脂肪肝。
1.左肺恶性肿瘤(cT1cN0M1b IV期) 2.双侧肺继发恶性肿瘤 3.右侧第8肋骨继发恶性肿瘤 4.右侧髂骨继发恶性肿瘤
1.左肺癌病史39个月,多程放化疗后,靶向治疗中。
2.体格检查:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,无杂音,腹部平软、紧张度适中,无压痛,无反跳痛,无肿块;肝脾肋下未触及;移动性浊音(-),肠鸣音正常。
3.辅助检查:2021-10-27PET-CT检查结果:1、左肺下叶肿瘤治疗后复查所见,高FDG代谢。2、双肺内多发微结节灶,高FDG代谢,不除外转移瘤。3、右侧髂骨高FDG代谢,考虑骨转移。4、双侧颈部小淋巴结,高FDG代谢,考虑炎性病变。5、右侧第8后肋骨质密度增高,未见FDG代谢。6、右肺下叶炎性病变。7、脂肪肝。8、颅脑PET/CT扫描未见明显异常FDG代谢。2022-05-23CT检查报告:检查结果1、左肺肿瘤伴双肺多发转移瘤复查所见。2、右侧第8肋骨骨质密度增高,较2021-7-21日CT未见明显变化。3、右肺下叶炎性病变。4、脂肪肝。
患者已经肺穿刺活检,并行基因检测,诊断明确无需鉴别。
患者查体发现肺部肿块就诊我院,入院后为进一步明确诊断行肺穿刺活检,病理结果示腺癌, 为明确分期行PETCT检查,结果示左肺下叶占位伴阻塞性炎症,考虑恶性肿瘤;右侧第8肋骨破坏伴糖代谢增高,累及第7-8肋间,考虑转移;双侧颈部小淋巴结伴糖代谢增高,转移可能。分期为cT1cN0M1b,IV期,根据指南推荐,行培美曲塞联合顺铂全身化疗,同时行基因检测确定有无敏感基因突变,化疗过程中有轻度胃肠道反应及I度骨髓抑制,给予昂丹司琼口服减轻胃肠道反应,口服咖啡酸片促进白细胞恢复。后患者基因检测结果提示有EGFR突变,根据检测结果的药物推荐,第2周期化疗开始联合口服吉非希尼靶向治疗,后继续行培美曲塞、卡铂全身化疗4周期,疗效评价为部分缓解(PR),予以原发灶以及肋骨转移病灶局部放疗DT60Gy/30次放疗过程中给予卡铂每2周输注增敏治疗。后继续口服吉非替尼维持治疗。2022-05-23患者复查胸部CT提示双肺多发转移,再次评估病情,评价疾病进展,行基因检测提示T790M突变,根据csco指南的推荐,T790M突变的患者推荐应用奥希替尼或阿美替尼治疗,改用阿美替尼口服,一月后复查胸部CT肺部转移病灶明显减少,治疗3个月后转移灶基本消失,评估疗效为完全缓解,目前患者口服阿美替尼维持治疗,复查未发现新发病灶。
1.左肺恶性肿瘤(腺癌,EGFR 19del,T790M突变,cT1cN0M1b IV期) 2.双侧肺继发恶性肿瘤 3.右侧第8肋骨继发恶性肿瘤 4.右侧髂骨继发恶性肿瘤
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