在如厕时发生了脑出血的案例

主诉

右侧肢体无力1天余

现病史

患者缘于1天余前大便时突然出现右侧肢体无力，上肢不能抬举，下肢不能站立，伴有头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色样物质，间断气促，无头痛，伴有言语不清，无视物旋转，无复视，症状持续无缓解，当地医院行头颅 CT 脑出血破入脑室，给予甘油果糖静点，症状无明显改善，为进一步诊治，就诊我院急诊，完善抽血化验等，给予氨基己酸氯化钠4g静点止血，甘露醇125ml静点、奥美拉挫40mg静点、硝苯地平片10mg口服等治疗，患者右侧肢体无力较前稍好转，神经外科会诊后建议内科药物治疗，为进一步诊治，急诊以"脑出血"收入我科。患者病程当中饮食尚可，睡眠正常，二便尚可。

既往史

自幼"左眼斜视"。"高血压病"病史10余年，血压最高时达"220/120 mmHg "，平素规律口服降压药物，具体不详，血压控制在"140/90mmHg"；痛风病史数天，未口服药物。否认糖尿病、心脏病史，否认外伤、手术、输血史。否认哮喘、胃溃疡病史，否认药物过敏史。否认肝炎、结核病病史。吸烟史30余年，每天60支。饮酒史30余年，每天4两白酒。

查体

T: 36.6℃，P: 84次/分，R: 18次/分，BP: 191/125mmHg。

意识清楚，构音障碍。记忆力、判断力、计算力粗测正常。双侧瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左眼内收位，左眼外展不能（自幼如此），右眼球各方向活动自如，未见眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角左偏，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。右侧指鼻试验、跟膝胚试验不能完成，左侧指鼻试验、跟膝胚试验稳准。右侧颜面及肢体痛觉较对侧减退。双侧腱反射对称存在。右侧巴氏征、双划征阳性。左侧巴氏征、双划征阴性。颈软无抵抗感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

入院当天查头颅CT :1、左侧丘脑出血破入脑室。2、双侧基底节区腔隙性梗死灶。 入院后第五天查头颅CT：1、左侧丘脑出血破入脑室。2、双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。与之前头颅 CT 片比较，左侧丘脑出血灶周围水肿较前稍明显，脑室内积血较前吸收减少。

初步诊断

脑出血

诊断依据

1.既往高血压病史 2.主因“右侧肢体无力1天余”入院 3.查体：构音障碍，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，右侧颜面及肢体痛觉较对侧减退，右侧巴氏征阳性。4.头颅CT提示左侧丘脑出血破入脑室。

鉴别诊断

1.急性脑梗死：患者男性，急性起病，以右侧肢体无力为主要临床表现，注意除外此病。头颅 CT 可见出血，可除外诊断。

2.颅内占位：患者男性，急性起病，以右侧肢体无力为主要临床表现，注意除外此病。患者无纳差、消瘦等情况，不支持，头颅 CT 未见占位可除外诊断。

诊治经过

入院后查颅脑CT显示左侧丘脑出血破入脑室，向患者及家属交代病情，此次发病时间短，病情危重、不稳定，有进一步加重的可能，可出现再出血、脑水肿加重、脑痴形成甚至呼吸心跳骤停等情况危及生命。通过CT计算脑出量大致10ml左右（因已破入脑室，数值无法反映实际出血量），且患者神志清楚，神经缺损症状未进行加重，神经外科会诊意见，未到达手术指征，且家属暂要求保守治疗，故给予内科保守治疗，并动态观察意识变化。嘱其绝对卧床休息，避免用力排便。故治疗上：给予甘露醇125ml每八小时静点一次脱水降颅压治疗，共8天，甘油果糖250ml每12小时静点一次脱水降颅压治疗，共8天，静点脱水降压，给予乳酸钠林格注射液500ml 日一次静点以及含钾液500ml静点日一次静点补液治疗，给予苏合香丸3.0g日二次口服改善肢体偏瘫。患者血压偏高，给予硝苯地平控释片30mg日一次口服降压；存在便秘、大便干燥，给予多库酯钠100mg一天一次口服，促进排便治疗。通过以上治疗，患者症状有所缓解，患者右侧肢体无力的症状有所改善，患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续口服降压药物控制血压，改变排便习惯，积极康复治疗，定期复查。

诊断结果

高血压性脑出血

脑出血虽然可因外伤引起，但在急性脑血管病的分类中，一般指的是非外伤性的，又称原发性或自发性脑出血。尽管脑出血可来源于脑内动脉静脉和毛细血管，可有多种原因引起，但以脑深部小动脉出血最常见，且以高血压为最常见的原因，后一种情况叫做高血压性脑出血。高血压性脑出血见于长期高血压患者，当血压进一步骤然升高时，脑血管突然破裂出血。偶然的血压升高，每个人都可能出现过，却很少让人发生脑出血。这是因为脑出血的发生不仅取决于血压的变化，且与脑血管的健康状况密切相关。长期患高血压的病人，经常性的高血压特别容易造成脑小动脉的病变，动脉壁发生变性，坏死，或是形成微动脉瘤，年龄越大，有便秘、大便干燥越严重，当如厕用力排便会导致血压急剧升高时，导致这些薄弱的部分破裂而出血。脑出血的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；保护血肿周围脑组织；促进神经功能恢复；防治并发症。针对长期高血压的老年人要多宣教，嘱其改变饮食及排便习惯，鼓励多饮水，每日至少1500ml液体摄入；晨起或餐后2小时内排便，因为肠活动在清晨和餐后时最活跃，建议在这个时间段用比较舒服又不吃力的姿势排便，进而减少脑出血风险，如果仍感觉排便难受，可以尝试外用栓剂，如开塞露、甘油灌肠等，或偶尔服用促进排便的药物。