长期饮酒致酒精性心肌病心衰的老年患者

主诉

间断胸闷、气短6个月，加重1周

现病史

患者6个月前开始常于劳累后出现胸闷、气短，偶伴心悸，发作持续30分钟左右可自行缓解，此后上述症状间断发作。患者1周来上述症状加重，并伴有乏力，活动耐力减低，无晕厥黑矇，无恶心呕吐，无明显心前区疼痛，次日就诊于外院，做心电图示：心房颤动，心脏彩超示：射血分数35％，未住院系统治疗。2天前就诊于我院门诊，对症予患者扩冠、抗板、降脂及抗心衰等治疗，仍有上述症状发生，今为进一步诊治入院。病来无发热，无咳嗽、咯痰，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，饮食尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病及糖尿病病史。饮酒30年，每日白酒半斤。

查体

T: 36.4℃，P: 75次/分，R: 18次/分，BP: 120/74mmHg。

神情语明，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率104次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好。

辅助检查

NT-Pro BNP 404.20pg/mL，经胸心脏三维超声及左心室收缩、舒张功能测定检查意见:双房及左室大（左房内径：42（58×50）、右房内径：51×45、左室舒末内径：58）；二、三尖瓣反流（微量-轻度）；主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减低；静息状态下左室整体收缩功能减低（射血分数EF：34%）。动态心电图示：异位节律、心房颤动伴快心室率（平均心率105次/分）；T波改变。

初步诊断

1.心肌病 心功能不全（心功能Ⅱ级） 2.心律失常 房颤 3.冠心病不除外

诊断依据

1.患者既往吸烟、喝酒史。6个月前开始常于劳累后出现胸闷、气短，偶伴心悸，发作持续30分钟左右可自行缓解，此后上述症状间断发作。患者1周来上述症状加重，并伴有乏力，活动耐力减低，无晕厥黑矇，无恶心呕吐，无明显心前区疼痛，心脏彩超示：射血分数35％，未住院系统治疗。

2.体格检查：心律绝对不齐，心音强弱不等。辅助检查：2021-11-26 入院床旁心电图：心房颤动，心率104次/分。3.患者有年龄、饮酒吸烟等危险因素，及活动后胸闷气短不适，不能除外冠心病。

鉴别诊断

需要和以下疾病鉴别，具体鉴别点如下：

1.支气管哮喘：心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别，前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。本例患者否认既往哮喘病史，且缺乏典型哮喘发作的症状及体征。

2.心包积液、缩窄性心包炎：患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别，超声心动图检查可明确诊断。本例患者心脏超声结果未见心包相关病变，故除外心包积液、缩窄性心包炎

3.肝源性及肾源性浮肿：通过患者肝病及肾病病史、基础心脏病体征有助于鉴别，且非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。患者本次入院肝肾功能化验均正常，故除外肝肾源性原因导致的气短。

诊治经过

入院后针对患者目前心功能不全急性发作状态，用药原则首先考虑减轻心脏前后负荷，通过予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷，呋塞米20mg，日二次口服，螺内酯20mg，日一次口服，两种利尿药物口服减轻前负荷，沙库巴曲缬沙坦50mg，日二次口服，达格列净10mg，日一次口服，琥珀酸美托洛尔47.5mg，日一次口服，以上三种药物口服改善心肌重构和改善心衰预后治疗。阿司匹林100mg，日一次口服，氯吡格雷75mg，日一次口服，利伐沙班15mg，日一次口服，完善冠脉CTA明确冠心病，结果回报冠脉未见狭窄病变。考虑患者心脏超声提示EF下降，与患者长期大量饮酒史有关，考虑为酒精性心肌病可能性大，停用双抗，继续抗心衰药物治疗，静脉药物应用8天后，患者气短症状明显缓解，好转出院,出院前宣教戒酒，按医嘱服药，出院3个月后门诊复查心脏超声，提示EF：54%，较入院明显缓解，修订诊断为酒精性心肌病。前后

诊断结果

1.酒精性心肌病 心功能不全（心功能Ⅱ级） 2.心律失常 房颤

酒精性心肌病的主要治疗方法是治疗根本原因，即让患者进行全面而永久的戒酒。戒酒的功效已在患有早期疾病的人（例如在严重的心肌纤维化发作之前）和患有较晚期疾病的人中证实。酒精性心肌病的药物治疗与其他形式的心脏衰竭的常规治疗相同。尽管抗凝治疗可能对患有严重左室功能不全和房颤的患者有益，但在该患者人群中必须权衡该风险。酒精性心肌病患者的自然病史在很大程度上取决于每个患者完全停止饮酒的能力。多个病例报告以及小型回顾性研究和前瞻性研究已清楚地证明戒酒使心功能正常化或在某些患者中明显改善。以下报告和研究提供了关于戒酒的效用和证实饮酒导致扩张型心肌病的令人印象深刻的数据。