【基本信息】男、54岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脑小血管病 2型糖尿病
【治疗方案】予改善脑动脉硬化、活血改善脑功能、降脂、降糖等治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】脑小血管病
反应迟纯8个月,加重半个月
患者缘于8个月前无明显诱因出现反应迟钝,表现反应慢,不爱说话,容易忘事,小便控制力差,伴有走路发飘,无头晕,无饮水呛咳、吞咽费力,无抽搐及意识障碍,于当地县医院住院治疗,考虑诊断"脑梗死",给予输液治疗(具体不详),症状无明显改善;6个月前就诊于市级医院,仍考虑诊断为"脑梗死',给予输液治疗6天,症状无明显改善。半个月前患者出现发热,体温最高39.0C,自测新型冠状病毒抗原阳性,发热症状持续2天左右好转,偶有咳嗽,患者反应迟钝明显加重,表现为计算力下降,不能买东西,不知道东西多少钱一斤、买了几斤,再次就诊当地县医院,仍考虑"脑梗死',给予输液治疗症状无改善,今为求进一步诊治,就诊我院门诊,门诊以"反应迟钝待查"收入我科。患者自发病以来,睡眠可、饮食可,精神可,小便控制欠佳,便秘,近1年体重下降15kg。
“2型糖尿病"病史3月。否认类似疾病家族史。
T: 36.5℃,P: 70次/分,R: 19次/分,BP: 138/88mmHg。
意识清楚,言语流利。瞬目动作减少,反应迟钝,记忆力、定向力粗测正常。计算力下降(100-7=?),双侧瞳孔正大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。眼动自如到位,无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿口角不偏,伸舌不偏。四肢肌力5级,双上肢肌张力增高,双下肢肌张力基本正常。双侧指鼻试验试验稳准。闭目难立征不能完成。颜面及肢体温痛觉对称存在。双侧上肢腱反射存在,双下肢腱反射稍活跃。双侧巴氏征、双划征阳性。颈软无抵抗感。
头颅 MRI + MRA(含DWI ):1、双侧小脑半球、双侧丘脑多发异常信号,考虑微出血灶,建议结合 SWI 检查。2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死,部分趋于软化。3、脑白质稀疏,脑萎缩。4、右侧上颌窦炎症。5、颅脑 MRA 未见异常。 SWI :脑内多发微出血灶,考虑脑小血管病变,建议临床相关检查。 脑脊液: 常规:外观无色透明,白细胞数2*106/L,细胞总数2*106/L ,余项未见异常。脑脊液革兰染色未见细菌。生化:乳酸1.4mmol / L ,脑脊液蛋白0.62g / L ,氯127mmol/ L ,葡萄糖3.8mmol/ L。同期血糖5.8mmol/ L ,氯107mmol/ L。 脑脊液细胞学:脑脊液细胞学未见明显异常。 化验:肿瘤标志物阴性 胸部CT、腹盆CT未见异常。
1.反应迟钝待查 1)脑小血管病? 2)脑炎? 3)副肿瘤综合征? 2.2型糖尿病
1.反应迟钝待查
1)脑小血管病?依据:患者男性,既往糖尿病病史,以反应迟钝为主要临床表现,既往多次院外就诊考虑诊断脑梗死,结合我院头颅核磁可见双侧小脑半球、双侧丘脑多发异常信号,考虑诊断,可进一步SWI相关检查,协助诊断。
2)脑炎?依据:患者男性,以反应迟钝为主要临床表现,发热后症状明显加重,考虑诊断,可进一步完善腰穿等相关检查协助诊断。
3)副肿瘤综合征?依据:患者男性,以反应迟钝为主要临床表现,近期体重明显下降,考虑诊断,可完善肿瘤标记物协助诊断。
2.2型糖尿病 依据:"2型糖尿病"病史3月,近期规律口服"二甲双腻1片日一次",血糖控制不详。支持诊断。
1.帕金森综合征:患者男性,以反应迟钝为主要临床表现,查体:瞬目动作少,双上肢肌张力稍高,需考虑该诊断,但未见静止性震颤,暂不支持。
2.路易体痴呆:患者男性,以反应迟纯为主要临床表现,查体:瞬目动作少,双上肢肌张力稍高,需考虑该诊断,但患者无视幻觉,暂不支持。
入院后完善头颅核磁MRI+MRA+DWI+SWI、腰穿及脑脊液细胞学等检查,诊断脑小血管病。给予改善脑动脉硬化、活血改善脑功能、降脂、降糖等治疗,给予盐酸倍他司汀20mg 日一次静点改善动脉硬化,共7天;银杏叶提取物25ml 日一次静点活血改善脑功能,共7天;阿托伐他汀20mg 日一次口服降脂,共7天;二甲双胍缓释片0.5g 日二次口服控制血糖,共7天。通过以上治疗,患者症状有所缓解,患者反应迟钝较前好转,患者住院期间生命体征平稳,达到出院标准,嘱咐患者出院后继续口服药物治疗,监测血糖、低盐低脂饮食,定期复查。
脑小血管病 2型糖尿病
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