PCN术后液气胸该如何处理？

主诉

右侧腰腹部间断性胀痛不适1天

现病史

患者诉右侧腰腹部间断性胀痛不适1天，间断性发作，阵发性加重，放射至右下腹，感右下腹胀不适，不伴尿频尿急尿痛及肉眼血尿，感恶心未呕吐，无畏寒发热，疼痛渐难忍受，遂来我院就诊，门诊检查后以右输尿管结石收入院。起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便如常。

既往史

既往乙肝小三阳病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认结核病史，无药物过敏史。有胃息肉电灼术史。

查体

T: 36.4℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸稍急促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区叩痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区叩痛。

辅助检查

术前：EKG:窦性心律 正常心电图   X线示两肺野未见明显活动性病变 心彩及血管彩超：左室舒张功能减低；双下肢深静脉可显示段血流通畅 查血常规血生化大致正常 免疫学：乙肝小三阳 术后2h：床边X线示右侧液气胸，请结合临床 右肺不全性压缩，超过80% 术后第三天：X线示右肺感染性病变，右侧胸膜粘连；右侧液气胸闭式引流术后改变；右侧输尿管双J管置入术后改变； 术后第十天：X线示两肺野未见明显活动性病变

初步诊断

右输尿管结石 慢性病毒性乙型肝炎

诊断依据

1.中年男性，56岁；2.右侧腰腹部间断性胀痛不适1天；3.查体：腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区叩痛。4.CT示右侧输尿管上段结石，伴右侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张、积液；右肾结石

鉴别诊断

1.急性胆囊炎：表现为突然发作的右上腹痛，易与右侧肾绞痛相混淆。胆绞痛多于饱食或进食油腻食物后发作，常伴寒战、发热，有时可见黄疸。压痛点位于右上腹，特别是右侧腹直肌外缘与第12肋相交处有明显压痛，称为墨菲征阳性。肝区可有叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。尿常规无异常。胆囊结石阴影在侧位尿路平片上位于脊柱前缘之前。B超检查可证实有无胆肾结石。 

2.急性阑尾炎：表现为右下腹痛，需与右肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。急性阑尾炎患者多有转移性右下腹痛病史，且有固定的压痛点等。 

3.肾盂肾炎：表现腰痛及脓尿，本病多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及管型。尿路平片肾区无结石影像，B超检查无强回声光点及声影。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关检查（胸部及泌尿系CT平扫等）；2.暂行抗感染、解痉止痛及对症等治疗；3.根据病情变化，调整治疗方案。必要时手术。 麻醉前访视：男性患者56岁，因“右输尿管结石、慢性病毒性乙型肝炎”入院，辅检检查结果大致正常，拟在连续硬膜外麻醉下行右PCN。术前用药：东莨菪碱0.3mg鲁米纳0.1术前30min肌注。 麻醉简要经过：入室后开放静脉常规监护，右侧卧位下取T10-11穿刺，成功后向头置管3.5cm畅，妥善固定导管后平卧位，试验量2%利多卡因5ml注入硬膜外，5min后测平面T5--L2，首剂0.5%罗哌卡因8ml，10min后平面固定T4-L2，改俯卧位下手术，术中麻醉效果优，辅以静脉泵注右美托咪定5ml/h维持镇静，术中输液500ml，患者未诉任何特殊不适，饱和度维持在99%-100%，术毕拔除硬膜外导管，平卧位观察5min，未诉胸闷特殊不适。安返病房交班。 术后2h患者诉胸闷，呼吸急促，病房当班医生请麻醉科会诊，麻醉科当班医生测麻醉平面已基本消退，下肢活动自如，颈胸部腹股沟部未见明显皮下气肿等，听诊发现右肺呼吸音弱不可闻，初步诊断为气胸，建议请胸外科会诊，急行床旁X线确诊。当班医生报告上级医生后请胸外科会诊并行床旁X线，诊断为液气胸，考虑术中穿刺所致，拟急诊实施胸腔闭式引流术。 手术简要经过：患者取俯卧位予以常规手术野消毒铺巾，予以彩超确定右肾最佳穿刺点，选择肾脏上盏穿刺，穿刺时见淡红色尿液后，置入导丝，在导丝引导下依次由细至粗逐渐扩大穿刺通道，直至18Fr筋膜扩张器，并留置穿刺鞘，插入肾镜，见右肾盂输尿管交界处一直径1.5cm左右结石，结石表面粗糙、质硬，予以钬激光碎石，碎石经过顺利，经穿刺通道取出结石残渣，视野内未见结石，予以拔除输尿管导管，并置6Fr双J管，置右肾造瘘管，患者造瘘管及导尿管通畅，尿液色淡红，手术经过顺利，安返病房。  术后约二小时出现胸闷气促症状，听诊右肺无明显呼吸音，立即行床旁胸片提示：右肺不全性压缩，超过80%；故急请胸外科会诊，拟急诊行胸腔闭式引流术。患者取半卧位，头左偏，术野消毒铺巾，取右侧腋前线第4、5肋间长约1.5cm横行切口，以0.5%利多卡因局部逐层浸润麻醉，直至胸膜，回抽处淡红色液体，依次切开皮肤、皮下组织及肌层至胸膜，可见大量淡红色液体伴气体喷射而出，取预先备好的胸管，以血管钳夹住捅入胸腔，引流管末端接水封瓶，见大量气泡冒出，伴淡红色液体流出，缝合切口并固定引流管，无菌敷料覆盖，手术顺利，患者安返病房。 术后给予抗炎对症处理，10日后痊愈出院。

诊断结果

右输尿管结石 慢性病毒性乙型肝炎 右侧液气胸

1.这是一PCN术后出现右侧液气胸的麻醉病例。 

2.术后2h出现胸闷气促呼吸困难，可考虑气胸，心脏不良事件，或者麻醉平面过高，麻醉会诊麻醉平面基本消失，故排除麻醉因素，建议胸外科会诊。床旁X线提示右侧液气胸，右肺压缩80%，故急诊行胸腔闭式引流术，解除了患者危急症状。PCNL术我们一般采用硬膜外麻醉，术中患者清醒，即使镇静也可随时唤醒，本例术者虽在超声下实施经皮肾通道建立，仍发生胸膜损伤，导致右肺压缩80%，幸处理及时，未出现后遗症。 

3.经皮肾通道建立时引起胸膜、结肠等肾周脏器损伤临床并不常见，但一旦发生损伤后果严重，若未及时发现可危及生命。此液气胸为术者建立经皮肾通道时发生胸膜损伤并发症，约占2.3%--3%，与PCNL经过肋间穿刺入路密切相关，多发生于经第十肋间穿刺肾上盏建立通道时。麻醉医生术中应仔细观察患者，硬膜外麻醉时需观察患者呼吸情况，全麻时需注意呼吸机工作是否异常，必要时警示医生发生胸膜损伤并发症，解除患者危机。