真菌感染性肺炎诊治案例分享

主诉

发热、头晕、乏力、咳嗽、咳痰1周。

现病史

患者于1周前始无明显诱因下出现发热，T38℃左右，头晕、乏力、咳嗽、咳痰，伴活动后气促，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾在当地卫生院用药治疗，具体不详，效果差，今为进一步诊治来诊，收入我科。起病来，精神、胃纳及睡眠欠佳，二便正常。

既往史

原有肺气肿病史10余年，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 37.5℃，P: 105次/分，R: 20次/分，BP: 159/84mmHg。

一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率105次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。

辅助检查

CT示：考虑右肺及左肺下叶炎症，双肺肺气肿。血常规示：WBC15.31×10^9/L。

初步诊断

1.肺炎 2.肺气肿

诊断依据

1.男，66岁,发热、头晕、乏力、咳嗽、咳痰1周。 2.专科检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。 3.根据辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

1.肺结核：可有低热、盗汗。X线检查可助鉴别。

诊治经过

入院后完成相关检查，生化示：血清丙氨酸氨基转移酶测定 155.87 U/L↑。血清总胆红素测定 11.17 μmol/L。餐后葡萄糖测定(Glu) 9.20 mmol/L↑。肺炎衣原体 阳性。目前考虑诊断：1.肺炎 2.肺气肿 3.衣原体感染。 治疗上予以注射用头孢硫脒2g每日2次、注射用盐酸氨溴索30mg每日1次、注射用多索茶碱0.2g每日1次加强抗感染、止咳祛痰治疗。同时于注射用赖氨匹林0.9g（需要时）进行退热治疗。同时予以阿奇霉素肠溶胶囊0.5g每日一次抗感染治疗。 经治疗后，患者病情稳定，复查血常规示：白细胞(WBC) 6.8 x10^9/L。痰真菌培养示：真菌生长，考虑合并诊断：真菌感染，加用伊曲康唑分散片0.1g每日一次抗真菌治疗。经过住院7天治疗，患者病情稳定，精神、睡眠、胃纳尚可，仍少许咳嗽，无伴发热、呕吐、腹泻等。

诊断结果

1.肺炎（真菌感染） 2.肺气肿 3.衣原体感染

真菌性肺炎是由真菌引起的肺部感染性的炎症，引起肺部感染性炎症的真菌是多种多样的，如念珠菌、曲霉菌、肺孢子虫、隐球菌等。临床上比较常见的是念珠菌引起的肺炎，其表现为畏寒、高热、咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，痰或成胶冻状，有时咳血，临床酷似急性细菌性肺炎，胸部X线检查显示双下肺纹理增多，有纤维条索影，伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影，呈支气管肺炎表现，或融合的均匀大片浸润，子肺门向周边扩展可形成空洞，多为双肺或多叶病变，但肺间较少受累，偶可并发胸膜炎。轻症病人在消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑均有效果。两性霉素B可用于重症病例，但毒性反应较大，棘白菌素类抗真菌药，如卡泊芬净、米卡芬净等对念珠菌也有效，临床上应根据病人的状态和真菌药敏结果来选用。