6旬大姨反复晕厥，CRTD助其彻底缓解

主诉

头晕伴晕厥7个月，再发5天

现病史

患者7个月前无明显诱因出现头晕伴晕厥，数秒钟后清醒，无大小便失禁，此后上述症状间断发作，5日前上述症状再发，就诊于当地医院，诊断为窦缓，今为求进一步诊治入我院。病来无视物模糊，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷及气短，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

2022年行冠脉造影前降支植入支架1枚. 高血压病史10年，平素口服替米沙坦降压，血压控制在120/80mmHg。

查体

T: 36.4℃，P: 75次/分，R: 15次/分，BP: 160/87mmHg。

神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

心脏超声：EF：37%，左室心肌节段性变薄，广泛运动异常，左心大，主动脉瓣退行性变，升主动脉增宽，左室舒张功能减低，左室收缩功能减低。心电图：窦缓、III导联异常Q波，前壁导联异常Q波，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，多源室早。动态心电图：窦缓，窦性心律不齐，心室停搏（最长RR间歇8.11s），间歇性室性逸搏，偶发房早、成对房早、短阵房速、频发室早、间位室早、多源室早、室早二、三联律、短阵室速，II°房室传导阻滞，高度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。 肌钙蛋白：0.035ng/ml,NT-proBNP:368.9pg/ml，其余化验均未见异常。

初步诊断

1.心律失常 窦性心动过缓 心室停搏（最长RR间歇8.11s），间歇性室性逸搏，偶发房早、成对房早、短阵房速、频发室早、间位室早、多源室早、室早二、三联律、短阵室速，II°房室传导阻滞，高度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞 

2.冠心病 冠脉造影及PCI术后 

3. 高血压病2级（极高危）

诊断依据

1.患者存在反复晕厥症状，入院动态提示窦缓，窦性心律不齐，心室停搏（最长RR间歇8.11s），间歇性室性逸搏，偶发房早、成对房早、短阵房速、频发室早、间位室早、多源室早、室早二、三联律、短阵室速，II°房室传导阻滞，高度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。 

2.患者2022年行冠脉造影前降支植入支架1枚. 

3.高血压病史10年，平素口服替米沙坦降压，血压控制在120/80mmHg。

鉴别诊断

1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别； 

2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别； 

3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确； 

4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。

诊治经过

入院后予以心电、血压、血氧监护，针对心律失常，予以门冬氨酸钾镁2粒，日三次口服，沙库巴曲缬沙坦100mg，日二次降压改善心衰，达格列净10mg，日一次口服，螺内酯20mg，日一次口服。针对患者窦停，房室传导阻滞，同时考虑患者存在冠心病造成缺血性心肌病，EF下降，存在植入CRTD适应症，择期行CRTD植入术，术后患者未再发作晕厥不适，住院5天后症状明显缓解出院。

诊断结果

1.心律失常 窦性心动过缓 心室停搏（最长RR间歇8.11s），间歇性室性逸搏，偶发房早、成对房早、短阵房速、频发室早、间位室早、多源室早、室早二、三联律、短阵室速，II°房室传导阻滞，高度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞 CRTD植入术后 

2.冠心病 冠脉造影及PCI术后 缺血性心肌病 心功能不全 心功能III级 

3.高血压病2级（极高危）

本例患者动态心电图提示窦缓，窦停8s，存在植入永久起搏器的适应症，具备心室起搏适应证患者的CRT起搏的适应症如下，ESC 2021指南推荐，对于左心室射血分数≤40%的患者，CRT是优于右心室起搏的治疗策略。CRT不仅限于双心室起搏，还包括心脏传导系统起搏。对于经济条件不佳的需要心室起搏的患者，心脏传导系统起搏也是一个可替代双心室起搏的治疗方案。ESC 2021指南推荐，对于左心室射血分数≤40%的患者，CRT是优于右心室起搏的治疗策略。CRT不仅限于双心室起搏，还包括心脏传导系统起搏。对于经济条件不佳的需要心室起搏的患者，心脏传导系统起搏也是一个可替代双心室起搏的治疗方案。ESC 2021指南对于CRT患者是否需要增加除颤电极也做了详细的阐述，LVEF≤35%的CRT患者均具有猝死高危风险，因此置入式心律转复除颤器应该被首先考虑。但也应综合性考虑多种因素和患者意愿，最终确认置入心脏再同步化治疗起搏器还是心脏再同步治疗除颤器。