【基本信息】男、38岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左下肢急性蜂窝组织炎 2.2型糖尿病 3.心瓣膜病 4.双肾结石
【治疗方案】予注射用血栓通500mg每日1次、丹红注射液30ml每日2次、注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠3g每日2次静脉滴注等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】左下肢急性蜂窝组织炎
左下肢肿痛5天。
患者5天前无诱因出现左小腿以下高度肿胀,疼痛,先后在在佗城卫生院、梅州市黄塘医院就诊,考虑急性淋巴结炎,予抗感染治疗,肿胀较消退,疼痛未减。遂来我院进一步治疗。自发病后,患者左下肢活动受限,无发热,大小便正常。
既往有糖尿病史8年。平时血糖10mmol/L。否认冠心病、高血压病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
T: 36.7℃,P: 101次/分,R: 20次/分,BP: 143/84mmHg。
一般情况:中年男性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清,精神一般,半自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率101次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 专科检查:腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,左下肢小腿以下肿胀,非指凹性,皮肤无损伤,皮温正常,足背动脉搏动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
暂缺。
1.左下肢肿痛查因:急性脉管炎? 2.2型糖尿病
1.男,38岁,左下肢肿痛5天。 2.左下肢小腿以下肿胀,非指凹性,皮肤无损伤,皮温正常,足背动脉搏动正常。 3.根据病史及辅助检查可支持诊断。
1.急性淋巴管炎:多由细菌感染,引起淋巴管、淋巴结炎症,沿淋巴分部,局部疼痛、肿胀。
入院后完善相关检查,体查:左下肢小腿以下肿胀,非指凹性,皮肤无损伤,内侧局部有红肿,有硬节约4*8cm,无波动感,足背动脉搏动正常。白细胞 10.97×10^9/L↑。中性粒细胞数 7.53×10^9/L↑。淋巴细胞数 2.57×10^9/L。糖化血红蛋白测定 10.1 %↑。超敏C反应蛋白 36.94 mg/L↑。彩色B超检查提示:肺动脉瓣轻度关闭不全。二尖瓣轻度关闭不全。三尖瓣轻度关闭不全。双肾结石。双侧下肢深动静脉未见明显异常。结合病史体征及辅助检查,诊断:1、左下肢肿痛查因:急性蜂窝组织炎 2、2型糖尿病,3、心瓣膜病 4、双肾结石。 治疗上予注射用血栓通500mg每日1次、丹红注射液30ml每日2次、注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠3g每日2次静脉滴注治疗,同时予以口服格列齐特缓释片30mg每日1次、盐酸二甲双胍缓释片0.5g每日1次进行抗感染、降血糖等治疗。左下肢肿胀消退,小腿内侧局部肿胀,面积约3*5cm,质中,无波动感,轻微疼痛。经住院治疗7天后后,患者可适当步行运动。
1.左下肢急性蜂窝组织炎 2.2型糖尿病 3.心瓣膜病 4.双肾结石
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