急性心梗致室壁瘤，介入治疗助缓解

主诉

心前区疼痛1天

现病史

患者1天前于休息时无明显诱因出现心前区疼痛，伴后背痛，服用“速效救心丸”后数分钟可稍缓解，就诊于当地医院，查心电图考虑“急性心梗”，遂就诊于我院急诊，于120救护车上嚼服阿司匹林、波立维、扩血管药后有所缓解，后出现头晕，腹胀，恶心，呕吐4次，呕吐物为胃内容物，无胸闷气短，急诊查心电图示：完全性左束支传导阻滞，继发ST-T改变，肌钙蛋白未见异常，考虑“急性冠脉综合征”，予抗血小板、降脂、扩血管、抗凝等治疗，现为求进一步诊治收入我科。患者病来无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷及气短，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

高血压20年，最高可达160/80mmHg，平素口服珍菊降压，血压控制在140-150/70-80mmHg。

查体

T: 36.3℃，P: 57次/分，R: 16次/分，BP: 145/69mmHg。

神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

NT-Pro BNP 883.00pg/mL，cTnI 0.008ng/mL,。心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。心脏超声：左室心肌节段性变薄，运动异常，左室大，左室心尖部室壁瘤形成，二尖瓣反流（轻度），主动脉瓣退行性变伴轻度反流，左室舒张功能减低，左室整体收缩 功能减低，心包积液（少量）。

初步诊断

1. 冠心病 不稳定性心绞痛 2. 心律失常 完全性左束支传导阻滞 3.高血压病2级（极高危）

诊断依据

1.主诉:心前区疼痛1天 

2.专科查体:体温:36.3℃,脉搏:57次/分,血压:145/69mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5 cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率57次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好。 

3.辅助检查:入院心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。肌钙蛋白不高。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者疼痛性质剧烈，持续时间明显延长，多超过30分钟，有时可长达数小时，含服硝酸酯类药物不能使之缓解。心电图中相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。                    

2.心脏神经症：患者胸痛为短暂（数分钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛或灼痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时 。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才\"见效\"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。                    

3.主动脉夹层：高血压为导致本病的重要因素。患者表现为突发剧烈的胸痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，伴有心动过速，血压更高，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。 4.需与心脏以外原因引起的胸痛鉴别，如食管疾病、消化性溃疡、肌肉骨骼疾病、肋软骨炎等相鉴别。

诊治经过

入院后予以阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀20mg、依折麦布10mgm，均日一次口服，沙库巴曲缬沙坦50mg，日二次。达格列净10mg，日一次口服。琥珀酸美托洛尔23.75mg，日一次口服。在应用药物强化治疗3天后，完善冠脉造影结果提示：右冠脉近段70%狭窄，右冠脉后降支70%狭窄，左主干40%狭窄，左前降支中段100%狭窄，回旋支近段99%狭窄，在前降支病变处植入支架1枚。患者住院诊治5天还后，胸痛、胸闷症状未在发作，嘱其出院继续口服上述药物治疗，定期复查。

诊断结果

1. 冠心病 不稳定性心绞痛  冠脉造影及PCI术后 2. 心律失常 完全性左束支传导阻滞 3.高血压病2级（极高危）

临床上室壁瘤原因很多，其中最多见的是冠状动脉粥样硬化性心脏病，占90%以上，其它病因包括创伤性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。在处理上优先进行再灌注治疗，能够尽早尽快地处理掉造成室壁瘤的原因，有助于室壁瘤的回复。从病理解剖上来说， 包括真性室壁瘤，指急性心肌梗死时，梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失，心肌在愈合过程中被结缔组织替代，形成薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。假性室壁瘤，心肌梗死急性期，室壁破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成，假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。