【基本信息】男、57岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.中毒性肝炎 2.酒精戒断综合症 3.高脂血症
【治疗方案】予以注射用脑蛋白水解物180mg每日1次、注射用血栓通500mg每日1次、康艾注射液40ml每日1次、维生素C注射液2g、维生素B6注射液200mg每日1次护肝等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.中毒性肝炎 2.酒精戒断综合症
头晕并双上肢乏力1个月。
患者1个月前出现头晕症状,伴双上肢乏力,有感觉异常表现。无头痛,自发病后,患者胃纳差,时有恶心,无呕吐,在家属劝说下于今天来我院门诊,拟头晕查因:"脑血管意外,颈椎病。2脂肪肝。"收治入院。自发病以来,饮食睡眠差,大小便正常,体重明显下降约3Kg。
既往有高血压病史,无规律服药。否认冠心病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
T: 36.7℃,P: 98次/分,R: 20次/分,BP: 135/93mmHg。
一般情况:中老年男性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,乳房发育正常,双侧乳房未触及包块,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率80次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 专科检查:腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,活动正常。双上肢有细微震抖.双手有少许肿胀,病理征未引出。
头颅CT:脑萎缩。B超:脂肪肝、双肾结石、前列腺增生。
1.中毒性肝炎 2.头晕查因 3.高血压病3级
1.男,57岁,头晕并双上肢乏力1个月。
2.头晕症状,伴双上肢乏力,有感觉异常表现。面色晦暗,全身皮肤黏膜无苍白、黄染,腹隆软,无移动性浊音。
3.根据病史及辅助检查可支持诊断。
1.脑血管意外:有头晕头痛,肢体肌力改变。头颅CT可进一步明确。
入院后,完善相关检查。辅助检查:白细胞 5.29×10^9/L。中性粒细胞数 3.46×10^9/L。淋巴细胞数 1.08×10^9/L、血清丙氨酸氨基转移酶测定 122.88U/L↑、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 180.90U/L↑、血清α羟基丁酸脱氢酶测定 288.77U/L↑、血清肌酸激酶测定 301.28U/L↑、葡萄糖测定 13.17mmol/L↑、血清总胆固醇测定 10.63mmol/L↑、血清高密度脂蛋白胆固醇测定 4.58mmol/L↑、血清低密度脂蛋白胆固醇测定 4.24mmol/L↑。查体:面色晦暗,心肺(-),腹隆软,无移动性浊音,全腹无压痛及反跳痛。双上肢有细微震抖。双手有少许肿胀。目前考虑为中毒性肝炎、酒精戒断综合症、高脂血症。治疗上予以注射用脑蛋白水解物180mg每日1次、注射用血栓通500mg每日1次、康艾注射液40ml每日1次、维生素C注射液2g、维生素B6注射液200mg每日1次护肝,营养神经,改善循环等对症支持治疗。注射用奥美拉唑钠60mg每日1次护胃治疗。经过积极治疗,患者住院10天,病情较前好转出院。
1.中毒性肝炎 2.酒精戒断综合症 3.高脂血症
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