【基本信息】男、31岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性乙型肝炎 2.胆囊炎
【治疗方案】予以康艾注射液40ml每日1次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次保护肝脏细胞,降酶治疗。同时予以复方氨基酸注射液500ml一次,予以加强营养等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性乙型肝炎
乏力、纳差、尿黄、腹胀10余天。
患者10余天前无明确诱因出现全身乏力,纳差,腹胀,尿黄、巩膜轻度黄染,2天前出现四肢痉挛,在外院治疗,发现肝功能异常,遂转入我科治疗。发病10余天来,患者胃纳、睡眠差,无恶心、呕吐,无发热,大便正常,小便黄赤。
既往体健,否认冠心病、高血压病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 88次/分,R: 20次/分,BP: 150/80mmHg。
一般情况:中年男性,发育正常,营养一般,无贫血貌,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜黄染,无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率88次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 专科查体:腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。{专科查体}
暂缺
肝功能异常查因:急性肝炎?
1.男,31岁,乏力、纳差、尿黄、腹胀10余天。
2.巩膜轻度黄染,头颅无畸形,瞳孔对称,心律齐,双肺呼吸音清,腹软,全腹无压痛及反跳痛。
3.根据患者病史、症状。
急性胆总管梗阻:多有胆道系统结石,合并有感染,临床有发热、腹痛表现。CT、超声可鉴别诊断。
入院后完善相关检查,辅助检查血浆凝血酶原时间测定 16.1 秒↑。活化部分凝血活酶时间 47 秒↑。凝血酶时间测定 32.9 秒↑。血浆纤维蛋白原测定 0.981 g/L↓。血清丙氨酸氨基转移酶测定 162.10 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 364.14 U/L↑。血清总胆红素测定 174.44 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 138.15 μmol/L↑。血清间接胆红素测定 36.3 umol/L↑。血清总胆汁酸测定 182.19 μmol/L↑。糖化血红蛋白测定 5.8 %。乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) 阳性(+) 。血清层黏连蛋白测定 365.235 ng/mL↑。人III型前胶原肽测定 88.526 ng/mL↑。血清透明质酸酶测定 6640.416 ng/mL↑。血清IV型胶原测定 489.039 ng/mL↑。上腹部CT平扫提示:1、肝大、肝内密度减低,请结合临床;2、考虑肝右叶囊肿;3、考虑胆囊炎;4、脾下缘结节影,考虑副脾。结合患者病史、症状,诊断为1、急性乙型肝炎;2、胆囊炎。 治疗上予以康艾注射液40ml每日1次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次保护肝脏细胞,降酶治疗。同时予以复方氨基酸注射液500ml一次,予以加强营养。口服复方甘草酸苷胶囊75mg每日3次、富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mg每日1次等降酶抗病毒治疗。经过住院治疗7天后,患者好转出院,出院时胃纳、睡眠好转,乏力减轻,大便正常,小便黄。查体:巩膜黄染消退,心律齐,双肺呼吸音清,腹软,全腹无压痛及反跳痛,四肢肌力、肌张力正常。并嘱咐规律服用抗病毒药物,定期复查。 护肝、抑酸护胃、营养支持。
1.急性乙型肝炎 2.胆囊炎
本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来 源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的