贲门癌靶向联合免疫维持治疗

主诉

贲门癌病史2年。

现病史

患者2年前无明显原因及诱因出现进食阻挡感，偶有返酸、烧心，无便秘及腹泻，无呕血及黑便，无腹痛、腹胀，2020年10月16日就诊我院消化内科，行胃镜检查示:贲门-胃底占位性病变，病理示腺癌，未做正规抗肿瘤治疗，在家口服中药治疗，进食阻挡感进行性加重。目前可进少量流质饮食，无发热，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，2022-04-29就诊我院，入院后完善相关辅助检查，予以3周期FOLFOX方案化疗，用药:奥沙利铂 150mg d1;左亚叶酸钙350mgd1;氟尿嘧啶 0.5 iv、4.0civ46h q2w+信迪利单抗 200mgq3w，并予以托烷司琼输注减轻胃肠道反应，有轻度胃肠道反应。2022-06-08 予以局部放疗，CTV为 CT所见胃部病灶，7组、9组，11d 组、16a组淋巴结区域，CTV 外放 0.5cm 为PTV，根据解剖边界及正常器官适当修回，保护肾脏、肝脏等器官。处方剂量为 DT54Gy/30 次/6周。并同步予以氟尿嘧啶化疗，用药:左亚叶酸钙350mgd1;氟尿嘧啶 3.0 civ46h q2w，信迪利单抗 200mg q3w。放疗结束后予以靶向联合免疫治疗，信迪利单抗 200mg d1q3w联合阿帕替尼0.25 口服 qd。患者出院后病情稳定，今为求进一步诊治就诊我院。

既往史

一般健康状况:一般;疾病史:高血压病史 10 年，未正规治疗;传染病史:否认传染病史，否认传染病接触史;预防接种史:预防接种史不详;手术外伤史:有手术史，20年前曾行子宫肌瘤手术，否认外伤史;输血史:有输血史;过敏史:无药物过敏史，无食物过敏史。7天内无中高风险疫区旅居史。

个人史

无外地久居史，生活规律，否认吸烟史;否认 饮酒史，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。

查体

T: 36.6℃，P: 84次/分，R: 21次/分，BP: 143/93mmHg。

一般情况:发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，正常面容，表情安静，查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤黏膜未见黄染，无出血点。全身浅表淋巴结:浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜正常，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好，外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部:颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓:对称，触诊无胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈正常清音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，呼气音无延长，双肺未及干湿性啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心尖搏动正常，未触及细震颤。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，脉搏无短绌。腹部:全腹软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。肠鸣音4次/分。直肠肛门:肛门、直肠未查。外生殖器:外生殖器未查。脊柱四肢:脊柱无畸形，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2022-02-14 普放检查报告:部位检查所见胸部:未见明显异常。食管:两侧会厌溪及梨状窝对称，贲门狭窄，管壁僵硬，黏膜紊乱，胃底胃壁增厚，对比剂通过不畅。胃:空腹少量潴留液，肠管内未见气液平;服对比剂后胃呈钩型，张力中等，黏膜增粗迂曲，未见充盈缺损及龛影征象，蠕动波对称，幽门管居中，排空尚可。十二指肠:球部充盈好，黏膜皱嬖规整，未见龛影及充盈缺损。降段、水平段及升段未见异常。检查结果贲门-食管占位治疗后复查所见。 2022-04-30 CT检查报告:部位胸部CT;腹部cT检查所见双侧胸廓对称，双肺透亮度可，肺纹理未见异常。左肺下叶(SE7/IM147)、右肺中叶(SE7/IM153)、右肺下叶(SE7/IM155)见多发磨玻璃结节影，较大者大小约5mmx4mm，位于左肺下叶前内基底段。左肺下叶(SE7/IM182)见单发实性结节影，大小约 4mmX3mm。各级支气管通畅，纵隔居中，内未见增大淋巴结，双侧胸腔内未见液体密度影。胃腔充盈可，贲门胃底壁增厚，增强扫描呈不均匀强化;肝胃间见肿大淋巴结。肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝右叶见结节状钙化影。门脉清晰。胆囊不大，壁不厚，腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。肠管无扩张，壁无明显增厚。双肾大小正常，肾实质及双侧集合系统未见明显异常。膀胱充盈良好，壁光整，腔内未见异常密度影。子宫形态、密度未见明显异常，双侧附件区未见明显结节肿块影。无腹水征。右半结肠内见残留钡剂影。检查结果 1.双肺结节，建议 12个月复查。2.结合病史，贲门胃底肿瘤伴小网膜囊淋巴结转移治疗后表现。3.肝内钙化灶。

初步诊断

贲门癌（腺癌，cT4N2M0 III期） 原发性高血压

诊断依据

1.食管胃结合部恶性肿瘤病史2年。既往高血压病史2年，未正规治疗。 

2.体格检查:浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软、紧张度话中，无压痛，无反跳痛，无肿块;肝肋下未触及，剑突下未触及，Murphy征:阴性;脾肋下未触及;肾脏未触及;膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音(-)。 

3.辅助检查:2022-02-14 普放检查报告:部位检查所见胸部:未见明显异常。食管:两侧会厌溪及梨状窝对称，贲门狭窄，管壁僵硬，黏膜紊乱，胃底胃壁增厚，对比剂通过不畅。胃:空腹少量潴留液，肠管内未见气液平;服对比剂后胃呈钩型，张力中等，黏膜增粗迂曲，未见充盈缺损及拿影征象，蠕动波对称，幽门管居中，排空尚可。十二指肠:球部充盈好，黏膜皱襞规整，未见龛影及充盈缺损。降段、水平段及升段未见异常。检查结果贲门一食管占位治疗后复查所见。

鉴别诊断

患者病理提示贲门腺癌，结合患者病史、病理及放化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查，予以3周期FOLFOX方案化疗，用药:奥沙利铂 150mg d1;左亚叶酸钙350mgd1;氟尿嘧啶 0.5 iv、4.0civ46h q2w+信迪利单抗 200mgq3w，有轻度胃肠道反应。疗效评价为PR。2022-06-08 予以局部放疗，CTV为 CT所见胃部病灶，7组、9组，11d 组、16a组淋巴结区域，CTV 外放 0.5cm 为PTV，根据解剖边界及正常器官适当修回，保护肾脏、肝脏等器官。处方剂量为 DT54Gy/30 次/6周。并同步予以氟尿嘧啶化疗，用药:左亚叶酸钙350mgd1;氟尿嘧啶 3.0 civ46h q2w，信迪利单抗 200mg q3w。放疗结束后予以靶向联合免疫治疗，信迪利单抗 200mg d1q3w联合阿帕替尼0.25 口服 qd。目前病情稳定，患者一般状况良好，无明显不适症状。

诊断结果

贲门癌（腺癌，cT3N2M0 III期） 原发性高血压

我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶肿瘤的第2位和第3位。根据HER-2表达状态选择是否进行抗HER-2靶向药物治疗。对于胃癌的治疗主要是依据临床分期进行治疗选择。CSCO指南中对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗。主要包括化疗药物分子靶向药物和免疫检查点抑制剂。化疗药物主要采用奥沙利铂联合氟尿嘧啶类的方案。目前，在2022年csco指南推荐中信迪利单抗联合XELOX可用于晚期胃癌一线治疗，1A类证据。