【基本信息】女、60岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左肺腺鳞癌(pT2aN2M0 IIIa期)术后化放疗后 2.高血压(2级,高危) 3.2型糖尿病 4.乳腺肌瘤术后 5.子宫肌瘤术后
【治疗方案】予紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗4周期,同时给予维生素B6、昂丹司琼止吐等减轻化疗副反应等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】肺腺鳞癌
左肺腺鳞癌术后放化疗后4年余。
患者2017年12月15日无明显诱因出现咳嗽咳痰伴喘憋症状,为黄痰,无发热、寒战等不适。遂就诊于医院,入院后给予消炎、雾化治疗(具体用药不详),效果不明显。2017年12月19日行CT平扫检查示:左肺上叶占位性病变;双肺下叶纤维灶;双侧胸膜局限性肥厚;胆囊结石(CT号1489809)。后就诊我科,排除禁忌后于2017年12月25日行CT引导下行左肺病灶穿刺活检,病理:(左肺穿刺活检)非小细胞癌,倾向腺癌。行 CT检查:1.左肺癌侵及纵隔。2.颈部及颅脑扫描未见明显异常。遂申请多学科会诊,建议:行手术治疗。请外科会诊,建议转入外科行手术治疗。后转入外科,排除手术禁忌后于2018-01-05行胸腔镜下左肺上叶癌根治术,2018/1/10 病理检查 影像学意见:(左肺上叶)分化差的癌,免疫组化标记显示腺鳞双向分化,倾向腺鳞癌,侵犯脏层胸膜。脉管内查见癌栓。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态:支气管周(1/2)、5组(1/1)6组(0/1)、7组(0/4)、9组(0/2)、10组(0/1)、11组(0/5)。免疫组化:CK7+、TTF-1+、NapsinA个别+、CK5+、P63+。病理诊断:左肺上叶倾向腺鳞癌(pT2aN2M0 IIIa期)。术后恢复顺利。后再次就诊我科,完善辅助检查,请内科会诊,建议行TP方案化疗。排除化疗禁忌后,给予紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗4周期,同时给予维生素B6、昂丹司琼止吐等减轻化疗副反应等治疗。2018年4月开始以左肺门及纵隔第2、4R、5、7区淋巴引流区为靶区,给予2.0Gy/f、共25次。后患者定期复查,病情平稳。现患者为求进一步治疗,就诊于我院。门诊以肺癌收入我科。
高血压病史10余年,最高血压100/160mmHg,口服药物治疗(具体用药不详),血压控制可。否认心脏病史。糖尿病病史10余年,口服药物治疗(具体用药不详),血糖控制可。否认脑血管病史。否认精神疾病史。否认肝炎史。否认结核、疟疾病史,10余年前因左乳腺瘤行乳腺腺瘤切除术,10余年前因子宫肌瘤行子宫切除术。否认重大外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
无吸烟史。无饮酒嗜好。无吸毒史。无疫区、疫情、疫水接触史。无牧区、矿上、高氟区、低碘区居住史。无工业毒物接触史。无冶游史。
T: 36.6℃,P: 92次/分,R: 23次/分,BP: 115/77mmHg。
浅表淋巴结未触及肿大。左胸部见2处手术疤痕,愈合良好。左上肺无呼吸音,其余肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,未闻及异常呼吸音。心脏听诊心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。
2017-12-19 CT平扫检查:左肺上叶占位性病变;双肺下叶纤维灶;双侧胸膜局限性肥厚;胆囊结石 2017-12-26 CT检查影像学表现:左肺上叶示长径约为2.6cm结节,累及纵隔及胸膜,左肺门示小淋巴结影;颈部肌肉血管间隙未见明显肿大淋巴结,脑内未见异常结节灶。影像学意见:1.左肺癌侵及纵隔。2.颈部及颅脑扫描未见明显异常。(本院) 2017-12-27 穿刺病理学:(左肺穿刺活检)非小细胞癌,倾向腺癌。(本院) 2018-01-10 手术病理:(左肺上叶)分化差的癌,免疫组化标记显示腺鳞双向分化,倾向腺鳞癌,侵犯脏层胸膜。脉管内查见癌栓。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态:支气管周(1/2)、5组(1/1)、6组(0/1)、7组(0/4)、9组(0/2)、10组(0/1)、11组(0/5)。免疫组化:CK7+、TTF-1+、NapsinA个别+、CK5+、P63+。
1.左肺腺鳞癌(pT2aN2M0 IIIa期)术后化放疗后 2.高血压(2级,高危) 3.2型糖尿病 4.乳腺肌瘤术后 5.子宫肌瘤术后
1.左肺手术及术后化放疗史
2.2018-01-10 手术病理:(左肺上叶)分化差的癌,免疫组化标记显示腺鳞双向分化,倾向腺鳞癌,侵犯脏层胸膜。
3.既往有既往高血压病史10余年;糖尿病病史10余年;“乳腺肌瘤切除术”史;子宫肌瘤”子宫切除术“史。
根据病史及术后病理检查,患者诊断明确。
患者就诊我科,完善辅助检查,患者已经手术切除,术后病理诊断:左肺上叶倾向腺鳞癌,分期为pT2aN2M0 IIIa期。术后恢复顺利。根据CSCO非小细胞肺癌诊疗指南,IIIA期推荐手术+术后辅助化疗科,建议行TP方案化疗。排除化疗禁忌后,给予紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗4周期,同时给予维生素B6、昂丹司琼止吐等减轻化疗副反应等治疗。2018年4月开始以左肺门及纵隔第2、4R、5、7区淋巴引流区为靶区,给予2.0Gy/f、共25次。后患者定期复查,病情平稳。此次为复查再次入院,肿瘤标志物均在正常范围内,复查CT未发现新发病灶。建议继续定期复查。
1.左肺腺鳞癌(pT2aN2M0 IIIa期)术后化放疗后 2.高血压(2级,高危) 3.2型糖尿病 4.乳腺肌瘤术后 5.子宫肌瘤术后
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