【基本信息】女、89岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢性喘息性支气管炎 2.肺部感染 3.老年收缩期高血压
【治疗方案】予痰热清注射液20ml每日1次、注射用头孢硫脒2g每日2次静脉注射,口服酚酞片200mg每日3次,硫酸特布他林2.5mg+布地奈德混悬液1mg每日2次雾化吸入治疗抗感染、平喘、止咳祛痰等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】慢性喘息性支气管炎
咳嗽、咳痰、胸闷、气促1月余。
缘患者于1月余前始出现咳嗽咳痰,少量白痰,伴胸闷气促,活动后明显,无发热,无恶心呕吐,无胸痛心悸,无腹痛腹泻等不适。曾当地治疗,效果不佳,气促症状反复持续,现为进一步诊治遂入住我院。病后精神胃纳较差,睡眠不良,二便正常。病后精神胃纳较差,睡眠不良,二便正常。
既往有“高血压病”病史,未监测,无服药史。否认冠心病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
T: 36.8℃,P: 92次/分,R: 24次/分,BP: 183/98mmHg。
一般情况:老年女性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清,精神疲倦,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸短浅,双肺广泛闻及喘鸣音,双下肺闻及少量湿性啰音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率92次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科检查:听力障碍,唇指无发绀,全身皮肤黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结无肿大,桶状胸,双肺呼吸短浅,双肺广泛闻及喘鸣音,双下肺闻及少量湿性啰音。心音低钝,律整无杂音。
暂缺
1.慢性喘息性支气管炎2.肺气肿并感染3.老年性高血压病?
1.女,89岁,咳嗽、咳痰、胸闷、气促1月余。
2.专科检查:听力障碍,唇指无发绀,全身皮肤黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结无肿大,桶状胸,双肺呼吸短浅,双肺广泛闻及喘鸣音,双下肺闻及少量湿性啰音。心音低钝,律整无杂音。 3.根据病史特征可支持诊断。
支气管哮喘:患者有咳嗽咳痰伴胸闷气促,无明显诱发因素,双肺未闻哮鸣音等不适,待排除。
入院后辅查提示:氧合指数 347.5 mmHg↓。动脉血标准碳酸氢根(SB) 26.3 mmol/L↑。白细胞 10.47 10^9/l↑。中性粒细胞比率 67.9 %。肺炎衣原体(CPN-IgG) 阳性(+) 。胸部CT提示:食管裂孔疝;右肺及左肺上叶少量纤维增殖钙化灶,右侧胸膜局部增厚粘连;考虑右中下肺叶慢性炎症;胸主动脉及冠状动脉钙化;考虑肝左外叶小囊肿;考虑胆囊小结石,请结合超声检查。考虑诊断:1.慢性喘息性支气管炎、2.肺部感染、3.食管裂孔疝,给予痰热清注射液20ml每日1次、注射用头孢硫脒2g每日2次静脉注射,口服酚酞片200mg每日3次,硫酸特布他林2.5mg+布地奈德混悬液1mg每日2次雾化吸入治疗抗感染、平喘、止咳祛痰等治疗。肩周处疼痛考虑颈椎病或关节炎等可能,嘱适当活动按摩。经过住院治疗7天,患者病情好转,予以带药:头孢克肟分散片0.2g每日2次、氨茶碱片0.1g每日3次、喷托维林氯化铵片325mg每日3次,嘱继续服药出院。
1.慢性喘息性支气管炎 2.肺部感染 3.老年收缩期高血压
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