【基本信息】男、58岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1. 先天性心脏病 房间隔缺损 房缺封堵术后 2. 高血压3级(极高危) 3. 2型糖尿病 4. 缺血性脑血管病 陈旧性小脑梗死
【治疗方案】行房间隔缺损封堵术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】先天性心脏病 房间隔缺损 房缺封堵术后
体检发现房间隔缺损4年
4年前体检行心彩超发现房间隔缺损,无明显症状,未予处置,今年4月份脑梗发作,9月份脑梗再次发作,曾就诊神经内科住院治疗,后症状好转,本次为求进一步治疗,收入我科。病来饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
高血压10年,血压最高180/100mmHg,苯磺酸氨氯地平片5mg日1次长期口服,血压控制120-140/70-90mmHg左右;糖尿病5年,阿卡波糖片50mg日3次口服,空腹血糖波动在8-10mmol/L,餐后2小时血糖波动在9-12mmol/L;脑梗半年余,阿司匹林 100mg日1次口服,阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服。否认冠心病病史。
T: 36.3℃,P: 74次/分,R: 15次/分,BP: 139/81mmHg。
神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:79次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
心脏超声:先心病,房间隔缺损(继发孔型),房水平左向右分流,房间隔膨出瘤,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能正常,静息状态下左室整体收缩功能正常。食管超声:先心病,房间隔缺损(继发孔型),房水平左向右分流,房间隔膨出瘤。心电图:窦性心律,一度房室传导阻滞。入院肌钙蛋白,BNP,血常规、肝肾功等均未见异常。
1. 先天性心脏病 房间隔缺损 2. 高血压3级(极高危) 3. 2型糖尿病 4. 缺血性脑血管病 陈旧性小脑梗死
1.患者心脏超声及食道超声均提示房间隔缺损。
2.发现血压升高10年,血压最高180/100mmHg,苯磺酸氨氯地平片5mg日1次长期口服,血压控制120-140/70-90mmHg左右;
3.糖尿病5年,阿卡波糖片50mg日3次口服,空腹血糖波动在8-10mmol/L,餐后2小时血糖波动在9-12mmol/L;
4.今年4月份脑梗发作,9月份脑梗再次发作,曾就诊神经内科住院治疗;
诊断明确无需鉴别。
入院后继续予以阿司匹林100mg,日一次口服,阿托伐他汀20mg,日一次口服,择期行房间隔缺损封堵术,使用24mm房缺封堵器,将封堵器置于缺损处,平行包夹房间隔,封闭缺损,各切面即刻探测封堵器对主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、腔静脉、冠状静脉窦等结果未造成影响,行术中超声监测封堵器形态,位置未见异常。左室壁运动良好,心包腔内未见液性安全。术后患者无不适,治疗7天后无明显不适,择期出院。
1. 先天性心脏病 房间隔缺损 房缺封堵术后 2. 高血压3级(极高危) 3. 2型糖尿病 4. 缺血性脑血管病 陈旧性小脑梗死
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