年轻男性反复胸闷缘起频发室早，射频消融成功治疗症状消失

主诉

胸闷2个月

现病史

患者2月前因胸闷于外院胃镜检查前完善心电图时发现室性早搏，当时没有明显心悸、心脏漏搏感等，后于医院就诊，行动态心电图：窦性心律，偶发室性早搏，平均心率72次/分，室早总数14526。后给予参松养心胶囊4粒日3次、酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服，服用半月后，患者自觉未见明显好转，后于陆军总院就诊，给予参松养心胶囊4粒日3次、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg早1次、心律平150mg日3次口服，患者自觉服药后气短。1月后于复查动态心电图：窦性心律，平均心率63次/分，室早11236次，频发室早。今为求进一步诊治入我院，病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病及糖尿病病史。

查体

T: 36.0℃，P: 94次/分，R: 16次/分，BP: 136/83mmHg。

神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

入院心电图：窦性心律，心率75次/分，频发室性早搏。 动态心电图（2022-8-4于外院）：窦性心律，偶发室性早搏，室性早搏二三联律，室早总数14526，心搏总数98643次，平均心率72次/分，间歇性ST-T改变。 动态心电图（2022-9-19于外院）：窦性心律，室早11236次，频发室早，心搏总数：83930次，平均心率63次/分，ST-T改变。 心彩（2022-8-22于外院）：心内结构及彩色血流大致正常，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常，射血分数：71%。

初步诊断

心律失常 频发性室性期前收缩

诊断依据

1.症状：剑突下闷2个月； 

2.体征：心律不齐； 

3.辅助检查：入院心电图：窦性心律，心率75次/分，频发室性早搏。 动态心电图（2022-8-4于外院）：窦性心律，偶发室性早搏，室性早搏二三联律，室早总数14526，心搏总数98643次，平均心率72次/分，间歇性ST-T改变。 动态心电图（2022-9-19于外院）：窦性心律，室早11236次，频发室早，心搏总数：83930次，平均心率63次/分，ST-T改变。

鉴别诊断

1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别； 

2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别； 

3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确； 

4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。

诊治经过

完善术前检查：心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功离子等均未见异常，评估心脏超声提示心内结构及彩色血流大致正常，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常，择期完善心电生理检查，术中标测室早起源于左室心尖部，此处用冷盐水消融导管反复放电消融，室早消失，于此点周围巩固放电，观察30分钟，静点异丙肾后无室早出现，术后复查动态提示偶发室早（80个/小时），经治疗后患者病情明显好转，未在发作不适。 完善术前检查，未见异常，择期完善心电生理检查，行射频消融治疗，术后复查动态提示偶发室早（80个/24小时）。

诊断结果

心律失常 频发性室性期前收缩 心电生理检查及射频消融术后

对于未合并结构性心脏病或遗传性心律失常综合征，无或仅有轻微症状的室早患者，仅需安慰，无需治疗。而对于未合并或合并结构性心脏病的症状性室性早搏患者，可考虑参松养心胶囊治疗。室早的预后，一项meta分析显示频发室早增加无明显结构性心脏病患者的不良事件风险，但在其纳入的研究中仅有一项使用了超声心动图来排除结构性心脏病。频发室早对结构性心脏病患者的预后预测价值尚不清楚。绝大多数无结构性心脏病的室早患者预后良好。