年轻男性全心增大，扩心病引起心力衰竭

主诉

胸闷气短半个月，加重3天

现病史

患者半个前情绪激动及熬夜后出现胸闷、气短症状，曾做心脏超声提示射血分数38%，心包积液（少量），左室收缩功能减低，予以扩血管药物治疗后缓解，近3天无明显诱因再次出现胸闷、气短症状，伴夜间憋醒，为进一步明确病因入我院。饮食、睡眠差，尿量减少，大便正常，近半个体重下降10斤。

既往史

否认高血压、糖尿病

查体

T: 36.5℃，P: 99次/分，R: 16次/分，BP: 105/55mmHg。

神清语明，查体配合，睑结膜略苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动向左下移位，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界向左下扩大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢浮肿。

辅助检查

完善化验检查结果如下：cTnI：0.007ng/ml,CK-MB:1.5ng/ml, NT-ProBNP:1750.60pg/ml, 心电图：窦性心律，T波改变。 心脏超声：EF：32%，全心大，左室收缩功能明显减低，心包积液（少量）。

初步诊断

慢性心力衰竭 心功能III级

诊断依据

患者存在发作胸闷、气短症状，入院前3天出现夜间阵发呼吸困难，存在典型心衰症状，心脏超声提示全心大，射血分数降低，化验NT-ProBNP:1750.60pg/ml，结合患者典型症状，心脏超声结果及化验结果支持慢性心衰诊断，鉴于患者存在夜间阵发呼吸困难，诊断为心功能III级。

鉴别诊断

肺部疾病引起的胸闷、气短，比如肺栓塞、气胸等，肺栓塞有高龄危险因素，比如下肢静脉血栓病史，长期口服避孕药等，同时发作时可能有胸痛、气短、血氧低等临床表现，完善DD聚体，血气分析，肺动脉CTA可明确诊断。

诊治经过

入院后针对患者胸闷、气短及夜间阵发呼吸困难症状，给予抗心衰及改善预后药物治疗，首先考虑患者入院存在心衰急性失代偿状态，表现为休息时可出现气短症状，查体肺部可闻及湿啰音，双下肢浮肿，予以呋塞米20mg，每日2次静脉推注，螺内酯20mg，每日1次口服，利尿治疗，同时予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏前后负荷治疗，同时加用达格列净10mg，每日一次口服，经过强化利尿、扩血管抗心衰治疗3天后，患者气短、浮肿症状明显缓解，改静脉呋塞米为20mg，每日一次口服，停用重组人利钠肽静脉泵入。加用倍他乐克23.75mg，日一次口服，同时根据血压情况，加用诺欣妥25mg，每日2次口服，为明确心衰原因，择期完善冠脉造影评估，结果提示右冠脉远段30%狭窄，钝缘支30%狭窄，回旋支远段30%狭窄。考虑患者慢性心衰为扩张性心肌病所致。经过药物强化治疗后，复查NT-ProBNP:550.9pg/ml,患者气短胸闷症状明显缓解。

诊断结果

扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能III级 冠状动脉粥样硬化 冠脉造影术后

近年来中国慢性心力衰竭患病率持续上升，对民众健康造成极大危害。大型临床研究结果证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂为基础的“新四联 ”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。而 SGLT2i 和 ARNI 能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。本病例入院诊治期间监测血压均波动于90-100/40-50mmHg左右，在启动新四联药物选择方面，是优先启动一种药物治疗，还是同时小剂量地启动4种药物治疗，在这个问题上，建议小剂量启动4种药物，当然前提是保证血压不低于90/60mmHg,同时尽量在静脉的利尿剂及扩血管药物停用后，开始启动新四联的药物治疗。