七旬老人不堪慢性肺心病困扰，强化药物治疗助其恢复健康

主诉

胸闷气短3年，加重2个月

现病史

患者3年前始出现胸闷气短，当时于医院诊断“心衰”，一直口服诺新妥、呋塞米、螺内酯等药物支持治疗，近2个月因自行药物减量后症状加重，不能平卧，夜间有憋醒，活动耐力下降，行走不足百米即出现症状，同时出现双下肢浮肿，尿量减少，今为系统诊治来我院，病来精神状态可，无发热，偶有咳痰，咳黄痰，无流涕，无胸痛，无腹痛腹泻，饮食可，睡眠稍差，尿量少，大便正常，近期体重未监测。

既往史

高血压病史40年，最高达170-180/90-110mmHg，心衰病史3年，一直口服诺新妥、螺内酯、呋塞米等支持治疗，发现肺大泡、肺纤维化、纵膈占位3年，未系统诊治。否认糖尿病病史。

查体

T: 36.3℃，P: 78次/分，R: 28次/分，BP: 110/74mmHg。

双肺呼吸音弱，双肺底可闻及散在湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1 cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率88 次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉脉搏短促。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢凹陷性浮肿。

辅助检查

血气分析+乳酸测定:pO2(a) 64.4mmHg,ctCO2 21.2mmol/L,sO2(a) 91.3%,NT-Pro BNP 5018.00pg/mL,UA 539umol/L,hs-CRP 9.13mg/L,PCT 0.98ng/mL, 心脏超声：双房及右室大，二尖瓣反流（轻度），肺高压，三尖瓣反流（轻-中度）主动脉瓣退行性变，反流（轻度）右室收缩功能减低 静息状态下左室整体收缩功能正常。

初步诊断

1. 肺心病，肺动脉高压，心功能不全 心功能4级，2. 心律失常-房颤，3.高血压3级，很高危 4. 肺大泡、肺气肿

诊断依据

1.主诉:胸闷气短3年，加重2个月。疾病史:高血压病史40年，最高达170-180/80-100mmHg，心衰病史3年，一直口服诺新妥、螺内酯、呋塞米等支持治疗，发现肺大泡、肺纤维化、纵膈占位3年，未系统诊治。 

2.专科查体:T：36.4 ℃，P：76 次/分，R：28 次/分，BP：110/74 mmHg。双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5 cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率88 次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢凹陷性浮肿。 

3.辅助检查:心电图：异位心律，房颤。肺CT：双肺间质性改变，双肺及胸膜陈旧病变。 双侧肺气肿，肺大泡。 双肺微、小结节，随诊观察。纵隔淋巴结略增大。心脏大。心脏彩超：双房及右室大 二尖瓣返流（轻度） 肺高压，三尖瓣返流（轻-中度） 主动脉瓣退行性变，返流（轻度）右室收缩功能减低 静息状态下左室整体收缩功能正常，EF55%。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别，前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 

2. 心包积液、缩窄性心包炎：患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别，超声心动图检查可明确诊断。 

3.肝源性及肾源性浮肿：通过患者肝病及肾病病史、基础心脏病体征有助于鉴别，且非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

诊治经过

入院后予以重组人脑利尿肽注射液减轻心脏负荷，呋塞米20mg，日三次口服，螺内酯20mg，日一次口服利尿，对症补钾，继续沙库巴曲缬沙坦100mg，日二次口服，比索洛尔5mg，日一次口服口服抗心衰治疗，同时予以低分子肝素皮下注射预防血栓，盐酸氨溴索注射液30mg，日三次静推化痰，噻托溴铵喷雾剂缓解支气管痉挛，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗。经过7天抗炎，抗心衰治疗后患者气短、浮肿症状明显缓解，复查血气分析+乳酸测定:pO2(a) 70.6mmHg,ctCO2 22.0mmol/L,sO2(a) 93.2%,NT-Pro BNP 1020.00pg/mL,PCT 0.056ng/mL, 停用静脉重组人脑利尿肽注射液及哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗，改呋塞米为20mg，日一次口服，继续螺内酯20mg，日一次口服，沙库巴曲缬沙坦100mg，日二次口服，比索洛尔5mg，日一次口服，达格列净10mg，日一次口服，同时改低分子肝素为利伐沙班20mg，日一次口服预防房颤血栓形成，继续噻托溴铵喷雾剂治疗，患者症状明显缓解，预约出院，嘱定期门诊复查。

诊断结果

1. 肺心病，肺动脉高压，上呼吸道感染 心功能不全急性加重 心功能4级，2. 心律失常-房颤，3.高血压3级，很高危 4. 肺大泡、肺气肿

肺源性心脏病的治疗原则区分为缓解期和急性加重期，对于缓解期的患者治疗原则：需要积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展; 增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重; 加强康复锻炼和营养，需要时长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等，以改善患者的生命质量。对于急性加重期的患者治疗原则：积极控制急性加重的诱发因素，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和/或二氧化碳潴留，控制心力衰竭，防治并发症。