【基本信息】女、70岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.支气管扩张伴咯血 2.肺气肿 3.毁损肺
【治疗方案】注射用血凝酶2单位每日2次、酚磺乙酸注射液2g每日1次、垂体后叶注射液18单位微泵泵入每日一次、氨甲苯酸注射液0.3g每日1次止血等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.支气管扩张伴咯血 2.肺气肿 3.毁损肺
咯血2天,。
缘患者于2天前始无明显诱因出现咯血,色鲜红,无凝块,量共约150毫升,无发热,无发绀气促,无恶心呕吐,无腹痛黑便等,曾当地治疗,咯血未能缓解,现为进一步诊治遂入住我院。病后精神胃纳欠佳,睡眠一般,二便正常。
有肺结核病史30余年,多次有咯血史,否认冠心病、高血压病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。 既往有多次咯血病史,左肺毁损
T: 36.6℃,P: 85次/分,R: 18次/分,BP: 119/75mmHg。
一般情况:老年女性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清醒,精神疲倦,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。右肺桶状胸,右肺呼吸减弱,左肺明显呼吸减弱,双肺未闻啰音哮鸣音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率96次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科检查:右肺桶状胸,右肺呼吸减弱,左肺明显呼吸减弱,双肺未闻啰音哮鸣音。
暂缺。
1.咯血2.肺气肿3.左肺毁损4.陈旧性肺结核
1.女,70岁,咯血2天。
2.专科检查:右肺桶状胸,右肺呼吸减弱,左肺明显呼吸减弱,双肺未闻啰音哮鸣音。
3.根据病史、既往史可支持诊断。
活动性肺结核:患者既往有肺结核病史,左肺毁损,再次咯血,无发热盗汗,无咳嗽咳痰等结核活动症状,进一步评估病情可鉴别,待排除。
入院后,患者依然反复咯血,色鲜红,无凝块,量共约200毫升,无发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻等不适。患者既往有多次咯血病史,左肺毁损,考虑左肺出血。嘱咐患者制动、卧床休息,注射用血凝酶2单位每日2次、酚磺乙酸注射液2g每日1次、垂体后叶注射液18单位微泵泵入每日一次、氨甲苯酸注射液0.3g每日1次止血治疗。同时予以口服云南白药0.5g每日3次、肾上腺色腙片5mg每日3次、雷贝拉唑肠溶片20mg每日2次等止血、护胃等治疗。 经过上述的治疗,患者48小时内咯血量较前减少,每日咯血量约50毫升内,无其他不适。复查胸部CT提示:双肺继发性结核(大部分纤维增殖、钙化)并左肺毁损、硬变(蜂窝肺形成);右肺上叶及中叶支气管扩张并粘液栓形成;右肺代偿性肺气肿;双侧胸膜增厚粘连、钙化;胸椎右侧弯曲。白细胞12.38×10^9/l↑。中性粒细胞比率 72.3 %↑。钾测定 2.04 mmol/L↓。咯血停止4天,考虑出血治愈,支气管扩张导致出血,不排除左侧毁损肺出血,目前患者营养状况稍差,嘱加强营养支持,加用注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠3g每日2次抗感染治疗。经过住院积极治疗13天,患者咯血治愈。
1.支气管扩张伴咯血 2.肺气肿 3.毁损肺
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