【基本信息】男、65岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1. 高血压3级(很高危) 2.心律失常 持续房颤 3.心肌桥 冠脉造影术后
【治疗方案】予以利伐沙班20mg,日一次口服,同时针对心肌桥,加用倍他乐克等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】心肌桥
反复发作胸痛、胸闷2年,加重1个月
自诉2年前劳累后出现胸痛,伴有后背部疼痛,无左上肢麻木感,有气短,休息数分钟后自行缓解,未系统诊治。此后上述症状反复发作,多由劳累及情绪激动诱发,休息约数分钟可缓解。近一月来上述症状加重,发作较前频繁,疼痛性质较前剧烈,持续时间较前延长,活动耐力减低,为明确诊治入院。
高血压30余年,最高220/120mmHg,平素口服氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪,血压控制在140/80mmHg左右,平素血糖在临界高值。
T: 36.5℃,P: 81次/分,R: 14次/分,BP: 130/80mmHg。
双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率98次/分,心律不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律不规则。双股动脉搏动好,无血管杂音,双足背动脉搏动良好。
入院后完善心电图:异位节律,房颤,ST改变。心脏超声:EF:室间隔上部心肌限局限性增厚,左房大,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能减低(I级),静息状态下左室整体收缩功能正常。cTnI:0.004ng/ml, CK-MB:0.40ng/ml, NT-proBNP:155.50pg/ml,其余化验检查均未见明显异常。
1. 冠心病、不稳定心绞痛 2.高血压3级(很高危) 3.心律失常 持续房颤
1.患者存在发作性胸痛、胸闷症状,入院心电图提示ST改变,结合存在高血压、年龄危险因素,入院肌钙蛋白正常,诊断为冠心病,不稳定性心绞痛。
2.高血压30余年,最高220/120mmHg,平素口服氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪,血压控制在140/80mmHg左右。
3.患者入院心电图提示房颤,具体发病时间不详。
1.急性心肌梗死:患者疼痛性质剧烈,持续时间明显延长,多超过30分钟,有时可长达数小时,含服硝酸酯类药物不能使之缓解;心电图中相关导联ST段抬高,并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。
2.心脏神经症:患者胸痛为短暂(数分钟)的刺痛或持久(数小时)的隐痛或灼痛,患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸;胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或经常变动。症状多在疲劳之后出现,而不再疲劳的当时,含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效",常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
3.主动脉夹层:高血压为导致本病的重要因素;患者表现为突发剧烈的胸痛,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,伴有心动过速,血压更高,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。4.需与心脏以外原因引起的胸痛鉴别,如食管疾病、消化性溃疡、肌肉骨骼疾病、肋软骨炎等。
入院后予以阿司匹林100mg,每日一次,氯吡格雷75mg,每日一次口服双联抗血小板、阿托伐他汀20mg,日一次口服,依折麦布10mg,日一次口服降脂、诺欣妥100mg,日二次口服降压、曲美他嗪20mg,日三次口服营养心肌、尼可地尔20mg,日三次口服改善胸痛症状等对症治疗,待造影明确病情后调整治疗,完善冠脉造影评估冠脉,结果提示:左前降支远端轻中度肌桥,局部斑块,右冠细小。考虑患者存在房颤,卒中CHA2DS2.VAS评分3分,存在高卒中风险,调整抗血小板治疗为抗凝治疗,予以利伐沙班20mg,日一次口服,同时针对心肌桥,加用倍他乐克治疗,经过5天的药物治疗后患者症状未在发作,好转出院。
1. 高血压3级(很高危) 2.心律失常 持续房颤 3.心肌桥 冠脉造影术后
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