缺血性心肌病引起心衰，支架治疗助力缓解

主诉

胸闷、胸痛1年，加重2个月

现病史

患者1年前劳累时出现胸闷、伴气短，休息2-3分钟后缓解。此后上述症状反复发作，多由劳累及情绪激动诱发，休息后可缓解。近2个月上述症状加重，发作较前频繁，无诱因也可发作，持续时间延长，可达10分钟，休息或服用速效救心丸数分钟后可缓解，伴活动耐力减低，近10个天无明显诱因出现心前区针刺样疼痛。既往高血压10余年，未规律用药治疗。

既往史

高血压病史10余年，平素口服氨氯地平降压，血压控制在130/80mmHg左右。

查体

T: 36.3℃，P: 56次/分，R: 13次/分，BP: 120/60mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率56次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好。

辅助检查

cTnI：0.007ng/ml,CK-MB:0.5g/ml, NT-ProBNP:1254.30pg/ml, 心电图：窦性心动过缓，T波改变。 心脏超声：EF：46%，左室心肌节段性运动异常，左心比例略大，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，主动脉窦部及升主动脉增宽，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能减低。肺CT:双肺微笑结节，随诊观察。右肺中叶少许慢性炎症，双肺轻度间质性改变，双肺及胸膜陈旧病变。

初步诊断

1. 冠心病 不稳定性心绞痛  2. 高血压3级 很高危

诊断依据

1.患者有发作性胸痛症状，且有静息状态下气短不适，心电图提示T波改变，结合患者存在高血压危险因素，冠心病诊断不除外，考虑胸痛症状近期加重，诊断为不稳定心绞痛。

2.高血压病史10余年，平素口服氨氯地平降压，血压控制在130/80mmHg左右。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者疼痛性质剧烈，持续时间明显延长，多超过30分钟，有时可长达数小时，含服硝酸酯类药物不能使之缓解；心电图中相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。

2.心脏神经症：患者胸痛为短暂（数分钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛或灼痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸；胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

3.主动脉夹层：高血压为导致本病的重要因素；患者表现为突发剧烈的胸痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，伴有心动过速，血压更高，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。4.需与心脏以外原因引起的胸痛鉴别，如食管疾病、消化性溃疡、肌肉骨骼疾病、肋软骨炎等。

诊治经过

入院后给予阿司匹林100mg，日一次口服，氯吡格雷75mg，日一次口服抗血小板治疗，阿托伐他汀20mg，日一次口服联合依折麦布10mg，日一次口服降脂稳定斑块，诺欣妥50mg，日二次口服降压防止心肌重塑治疗，静脉应用硝酸异山梨酯注射液缓解胸痛症状，患者入院提示心动过缓，未予以β受体阻滞剂治疗。根据患者症状，入院心电图提示ST段及T波改变，心脏超声提示左室心肌节段运动异常，考虑存在冠脉病变，择期行冠脉造影结果提示：回旋支远段100%狭窄，回旋支近段30%狭窄，左前降支近段30%狭窄，中段50%狭窄。在回旋支植入支架1枚。经过7天药物强化治疗及介入手术治疗，患者胸痛症状未在发作，好转出院。

诊断结果

1. 冠心病 不稳定性心绞痛   冠脉造影及PCI术后 

2. 高血压3级 很高危

慢性心力衰竭原因众多，其中最重要的是心肌缺血导致的缺血性心肌病，造成心肌节段运动异常后出现射血分数的下降，临床上诊断为缺血性心肌病，在治疗上，支架治疗是改善心肌缺血最有效的措施，能够在一定程度上改善患者心衰预后，以及临床症状。其次慢性心衰药物治疗常用药物从之前的黄金三角逐渐过渡到新四联时代，分别是ACEI/ARB/ARNI，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2），具体使用什么药物及药物剂量频次，应该谨遵医嘱服用，千万不能擅自更改或者停药，否则容易造成症状反弹，甚至出现心衰的反复急性发作。