【基本信息】女、11岁、学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左眼色素性青光眼; 2.左眼角膜云翳; 3.双眼屈光不正;
【治疗方案】予以布林佐胺滴眼液 左眼 3次/日、卡替洛尔滴眼液 左眼 4次/日、酒石酸溴莫尼定滴眼液 左眼 3次/日等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】左眼色素性青光眼,左眼角膜云翳
左眼视物模糊3周
患者家属诉患儿3周前出现左眼视物模糊,伴眼红不适,无畏光流泪等不适,于恩施州中心医院检查后诊断为“左眼青光眼,左眼角膜炎”,未行特殊处理。今为求进一步治疗前来我院,门诊医师检查后以“左眼青光眼”收住院。 起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体力、体重未见明显改变。
既往角膜炎多年,具体不详;一直未规律滴用眼液,自行反复予以激素眼液(妥布霉素地塞米松眼液);足月顺产。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认“乙肝、结核”等传染病病史。无重大手术及外伤史。无食物药物过敏史。
T: 36℃,P: 80次/分,R: 18次/分,BP: 140/90mmHg。
发育良好,营养中等,自动体位,步入病房,神志清楚,检查配合,皮肤、粘膜色泽正常,无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常,皮肤弹性可,无水肿,无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼部检查见专科情况,鼻翼无扇动,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺正常,随吞咽动作上下移动,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,触觉语颤正常,心尖搏动位置正常,距左锁骨中线内0.5cm,心率84次/分,律齐,心音正常。腹平软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱及四肢关节无畸形,活动正常,生理反射存在,病理反射未引出。
眼科专科检查:VOD 0.25-矫正-1.0,VOS 0.05-小孔-0.2,NCT:OD 15mmHg,OS 45mmHg。双眼上下睑无畸形及水肿,双眼泪道冲洗通畅。右眼结膜无充血,角膜透明,前房不浅,瞳孔圆约3mm,对光反射可,晶状体透明,眼底检查,视盘边界清,色正常,杯/盘比不大,视网膜血管走形可,后极部视网膜及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿;左眼结膜充血,角膜稍水肿,角膜中央偏颞侧灰白色混浊,可透见虹膜,角膜后可见色素颗粒KP,FL(-),前房中深 ,丁氏(—),瞳孔圆约3mm,对光反射稍迟钝,眼底检查,视盘边界清,色正常,杯/盘比不大,视网膜血管走形可,后极部视网膜及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿;
1.常规检查:小便常规、血常规、肝、肾功能、电解质、凝血功能、输血前五项均正常;
心电图提示:1.窦性心律;2.电轴无偏;窦性心律;
2022-07-22 数字化摄影(DR):胸部(正位):胸部正位片未见明显异常。
2.眼科检查:角膜内皮计数:OD 3686/mm2;右眼23.73mm,左眼23.04mm,B超:双眼玻璃体未见混浊,OCT:双眼黄斑未见明显异常; 双眼RNFL:OD 113μm;OS 36μm(误差较大);UBM示:双眼房角开放,左眼虹膜呈反向加深;扫描激光成相示:双眼视盘形态未见青光眼视盘改变;右眼视野患者配合度差;角膜地形图示:双眼角膜厚度:OD 562μm;OS 475μm; 电生理:双眼VEP、FERG振幅下降;
1.左眼继发性开角型青光眼(激素性); 2.左眼角膜云翳; 3.双眼屈光不正;
1.左眼继发性开角型青光眼(激素性);1.有明确激素用药史;2.检查见:NCT:OS 45mmHg;3.需进一步行OCT、眼底检查及房角镜检查。
2.左眼角膜云翳;检查见:角膜中央偏颞侧灰白色混浊,可透见虹膜。
3.双眼屈光不正;检查见:VOD 0.25-矫正-1.0,VOS 0.05-小孔-0.2。
1.原发性开角型青光眼;排除继发原因,房角开放,眼压增高,视野及眼底出现青光眼特征性改变;可排除
2.原发性闭角型青光眼;结合专科情况,可排除
3.正常眼压性青光眼;结合眼压情况可排除
4.外性性房角后退性青光眼,需进一步结合房角镜检查
入院后完善相关抽血检查,同时进一步OCT(黄斑、视盘)、扫描激光眼底照相,评价视盘形态功能及UBM、房角镜检查,了解房角情况;行角膜地形图了解角膜厚度与眼压关系,并行角膜内皮镜检查、A/B检查,了解角膜内皮数量、眼轴及玻璃体情况,并予以布林佐胺滴眼液 左眼 3次/日、卡替洛尔滴眼液 左眼 4次/日、酒石酸溴莫尼定滴眼液 左眼 3次/日治疗行24小时眼压监测:OD 10-20mmHg(三联药物),OS 13-35mmHg(三联药物)(24小时眼压监测),眼压仍不能控制,行房角镜检查:OD W(全开); OS W (全周可见大量褐色色素沉着);考虑左眼色素性青光眼(回想起来,差点忘行房角镜检查,出院时看房角镜,提示一定不能抱侥幸心理)建议患儿行小梁切开术+虹膜周切术或GATT(360微导管治疗),患儿家属拒绝,要求保守治疗(药物治疗),建议患儿及家属定期监测压及动态观察视功能变化情况,根据下步检查情况,行手术治疗。
1.左眼色素性青光眼; 2.左眼角膜云翳; 3.双眼屈光不正;
治疗此类疾病,非常容易省略房角镜的检查,极易导致临床中误诊、漏诊,如病因不明及诊断错误会给患者错误的治疗方案及选择,提醒我们在以后工作中,更加细心及仔细,房角镜是青光眼医师必备检查工具,尽可能多的去看房角镜,我们诊断青光眼更有把握,避免误诊及漏诊的可能。
色素性青光眼(pigmentary glaucoma,PG)是由色素播散综合征(pigment dispersion syndrome,PDS)引起眼压升高而导致的一种继发性青光眼,其中PDS是以虹膜色素上皮受损、色素颗粒播散并沉积于眼前段为特征的一种眼科疾病[1]。PDS常见的临床体征包括Krukenberg Spindle(即角膜后垂直纺锤形色素颗粒沉积)、虹膜表面弥漫性色素颗粒沉积、虹膜后凹、虹膜中周部放射状透照缺损、晶状体悬韧带及玻璃体前界膜韧带色素颗粒沉积、小梁网色素沉积(Scheie分级Ⅱ级以上),且可能存在虹膜震颤。 针对色素性青光眼的治疗有:缩瞳,周边虹膜切除术,小梁切除术等。但缩瞳和周边虹膜切除术仅减轻虹膜后凹程度,对已损伤的小梁网无效,无法降低眼压;而小梁切除术则存在滤过道瘢痕化、球结膜下纤维组织增生等并发症。 相较于以上方法,小梁切开术能够直接作用于色素性青光眼患者的病变部位——小梁网,解除房水外流阻力;同时手术损伤周边组织范围小,无滤过泡瘢痕形成。本文建议患儿行小梁切开联合周边虹膜切除术治疗色素性青光眼,以期为色素性青光眼手术治疗提供新 思路。
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