【基本信息】女、54岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.恙虫病;2.泌尿系结石并感染
【治疗方案】氯霉素注射液1g每日2次、注射用头孢孟多酯钠2g每日2次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用复方甘草酸苷100mg每日一次进行抗感染和护肝降酶等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】恙虫病
发热、畏寒、头晕、乏力、腹胀、腹痛、纳差1周,。
患者于1周前始无明显诱因下出现发热,T38-40℃左右,头晕、乏力、腹胀、腹痛、纳差,无伴恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛及血尿等,曾在当地诊所及本院门诊用药治疗,具体不详,效果差,今为进一步诊治来诊,收入我科。起病来,精神、胃纳及睡眠欠佳,二便正常。
既往体健,否认冠心病、高血压病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史,。预防接种史不详。
T: 38.7℃,P: 86次/分,R: 22次/分,BP: 100/60mmHg。
一般情况:老年女性,发育正常,营养一般,无贫血貌,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,左侧肘部皮肤见一黄豆大小溃疡焦痂,双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,乳房发育正常,双侧乳房未触及包块,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音增粗,双下肺可闻及少许湿性罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率86次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,脐周及下腹部轻度压痛,无反跳痛,肝脾未触及,肝区无叩击痛,双肾区叩击痛(+),无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况:T:38.7℃,左侧肘部皮肤见一黄豆大小溃疡焦痂,呼吸平顺,双肺呼吸音粗,脐周及下腹部轻度压痛,无反跳痛,双肾区叩击痛(+)。
暂缺。
发热查因:1.恙虫病?2.泌尿系感染?
1.女,56岁,发热、畏寒、头晕、乏力、腹胀、腹痛、纳差1周。
2.专科检查:T:38.7℃,左侧肘部皮肤见一黄豆大小溃疡焦痂,呼吸平顺,双肺呼吸音粗,脐周及下腹部轻度压痛,无反跳痛,双肾区叩击痛(+)
3.结合病史。
肺炎:可有咳嗽、咳痰,血常规、X线检查可助鉴别。
入院后完善相关检查,辅助检查:白细胞 10.38 10^9/l↑。红细胞 3.36 10^12/l↓。血红蛋白 100 g/l↓。血清丙氨酸氨基转移酶测定 118.40 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 104.21 U/L↑。血清总蛋白测定 55.49 g/L↓。血清白蛋白测定 34.87 g/L↓。血清总胆红素测定 21.39 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 11.90 μmol/L↑。血清a羟基丁酸脱氢酶测定 514.19 U/L↑。血清肌酸激酶测定 788.43 U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定 54.82 U/L↑。乳酸脱氢酶测定 520.62 U/L↑。血清尿酸测定 136.34 umol/L↓。葡萄糖测定(Glu) 7.52 mmol/L↑。钠测定 132.7 mmol/L↓。氯测定 90.3 mmol/L↓。铁测定 2.47 umol/L↓。降钙素原检测 0.87 ng/ml↑。尿蛋白质 阳性(1+) 。尿潜血 阳性(1+) 。尿沉渣/红细胞 10 个/μl↑。尿沉渣/白细胞 2 个/μl。伤寒杆菌菌体抗原 阴性(-) 。伤寒杆菌鞭毛抗原 阴性(-) 。;心电图检查示窦性心律,T波改变;B超示双肾结石,盆腔积液;全胸片示正常。追问病史,患者近期有外出劳作,被蚊虫叮咬病史,结合症状体征、病史,诊断为1.恙虫病;2.泌尿系结石并感染; 氯霉素注射液1g每日2次、注射用头孢孟多酯钠2g每日2次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用复方甘草酸苷100mg每日一次进行抗感染和护肝降酶治疗。同时予罗通定片60mg止痛治疗,必要时候才服用。螺内酯片20mg每日3次、参灵肝康胶囊2g每日3次消肿、护肝治疗。经过积极住院治疗13天后,患者病情好转,无发热,无呕吐,精神、胃纳、睡眠好,大小便正常。体格检查无特殊。复查肝功能好转出院。
1.恙虫病;2.泌尿系结石并感染
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