罕见回盲部及阑尾腺癌误认为阑尾周围脓肿延误治疗...

主诉

间断发作右下腹部疼痛8个月，加重6天。

现病史

患者及家属诉缘于8个月前无明确诱因出现右下腹部疼痛，为持续性钝痛，偶有上腹及盆腔放射痛，无发冷、发热，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地诊断为“慢性阑尾炎”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），疼痛消失。4个月前疼痛再次出现，以阑尾周围脓肿收入我科，发现右下腹包块，表面欠光滑，边界清楚，质中等，压痛，活动欠佳，予以抗炎治疗，包块略缩小，好转出院，6天前右下腹再次疼痛，不向他处放射，无寒战、发热，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无粘液脓血便，发病后于当地卫生机构予以抗炎等药物治疗（具体药物及剂量不详），未见好转，为进一步治疗，来我院，门诊以“阑尾周围脓肿”收入院。自发病来，饮食可，二便正常，睡眠欠佳。

既往史

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史。

查体

T: 36.4℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。 腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛，略反跳痛、肌紧张，麦氏点外侧可及4.0cm*5.0cm肿物，质中等，表面光滑，边界欠清，压痛明显，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：WBC：7.27*10^9/L。中性粒细胞比率63.20%，淋巴细胞比率：30.10%；中性粒细胞数4.59*10^9/L，淋巴细胞数：2.19*10^9/L，血红蛋白162.00g/L。生化回报示：ALT:41.6U/L,AST：25U/L，AST/ALT：0.60，TBIL8.0umol/L，DBIL2.5umol/L，IBIL5.50umol/L。CT示：1.肝实质多发低密度结节，转移瘤？建议进一步检查；肝囊肿2.右侧回盲部结构紊乱，局部肠壁结节状增厚，待除外占位性病变，建议结肠镜检查3.考虑双肾囊肿4.前列腺增生、钙化。B超示：阑尾区盲管样结构---阑尾炎不除外周围脓肿。

初步诊断

1.右下腹肿物2.慢性阑尾炎 3.阑尾周围脓肿？ 4.肝实质多发转移瘤？5.肝囊肿、双肾囊肿6.前列腺增生、钙化。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性起病； 

2.患者8个月前无明确诱因出现右下腹部疼痛，为持续性钝痛，偶有上腹及盆腔放射痛，4个月前以阑尾周围脓肿收入我科，发现右下腹包块，予以抗炎治疗，包块略缩小，6天前右下腹再次疼痛； 

3.查体：腹平坦，右下腹局限性压痛，略反跳痛、肌紧张，麦氏点外侧可及4.0cm*5.0cm肿物，表面光滑，边界欠清，压痛明显，结肠充气试验阳性。 

4.CT示：1.肝实质多发低密度结节，转移瘤？建议进一步检查；肝囊肿2.右侧回盲部结构紊乱，局部肠壁结节状增厚，待除外占位性病变，建议结肠镜检查3.考虑双肾囊肿4.前列腺增生、钙化。B超示：阑尾区盲管样结构---阑尾炎不除外周围脓肿。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者8个月前无明确诱因出现右下腹部疼痛，4个月前发现右下腹包块，诊断阑尾周围脓肿予以抗炎治疗，包块略缩小，6天前右下腹再次疼痛；查体右下腹局限性压痛，略反跳痛、肌紧张，麦氏点外侧可及4.0cm*5.0cm肿物，表面光滑，边界欠清，压痛明显，结肠充气试验阳性，CT示：1.肝实质多发低密度结节，转移瘤？2.右侧回盲部待除外占位性病变，B超示阑尾炎不除外周围脓肿，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒战、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者8个月前无明确诱因出现右下腹部疼痛，4个月前发现右下腹包块，诊断阑尾周围脓肿予以抗炎治疗，包块略缩小，6天前右下腹再次疼痛；查体右下腹局限性压痛，略反跳痛、肌紧张，麦氏点外侧可及4.0cm*5.0cm肿物，表面光滑，边界欠清，压痛明显，结肠充气试验阳性，CT示：1.肝实质多发低密度结节，转移瘤？2.右侧回盲部待除外占位性病变，B超示阑尾炎不除外周围脓肿，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后初步诊断为右下腹肿物、慢性阑尾炎 、阑尾周围脓肿？ 肝实质多发转移瘤？完善各项检查，予禁食水，肠道准备，考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液150毫升术前半小时静点，备皮，肌注术前针，取右下腹探查切口，依次切开腹壁各层进腹，探查见肝脏多发结节，回盲部可见一5cm*3cm*3cm肿物，与周围粘连，仔细分离。术中诊断回盲部肿物，行右半结肠切除+回肠横结肠吻合术，术中麻醉成功，手术顺利，术后安返。术后应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次，应用5%葡萄糖注射液2000毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液，10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡等治疗，术后7天拆线，好转出院，上一级医院治疗肝脏转移瘤。术后病理回报示：阑尾及回盲部腺癌，PTNM分期：PT4aN1。肝囊肿、双肾囊肿及前列腺增生、钙化未予治疗。

诊断结果

1.阑尾及回盲部腺癌2.肝实质多发转移瘤？3.肝囊肿、双肾囊肿4.前列腺增生、钙化。

1.本例患者8个月前无明确诱因出现右下腹部疼痛，4个月前发现右下腹包块，诊断阑尾周围脓肿予以抗炎治疗，包块略缩小，6天前右下腹再次疼痛；查体右下腹局限性压痛，略反跳痛、肌紧张，麦氏点外侧可及4.0cm*5.0cm肿物，表面光滑，边界欠清，压痛明显，结肠充气试验阳性，CT示：1.肝实质多发低密度结节，转移瘤？2.右侧回盲部待除外占位性病变，B超示阑尾炎不除外周围脓肿，术前诊断未明确。 

2.患者入院后予禁食水，抗炎、右半结肠根治性切除等治疗，术后继续抗感染、补液治疗后好转。病理明确阑尾及回盲部腺癌，PTNM分期：PT4aN1。 

3.根据本例总结如下：阑尾腺癌是少见的恶性肿瘤，与长期炎症刺激、免疫力下降相关，分为结肠型和粘液型两种，临床表现为右下腹疼痛、包块、消瘦、贫血、食欲不振等。结肠镜取组织进行病理检查，多可明确诊断。治疗主要是以手术治疗为主的综合性治疗。手术包括单纯阑尾切除术及右半结肠根治性切除术，需要根据肿瘤大小、种类及有无转移而定，术后需要放化疗。本例患者病程8个月，曾经诊断为慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿，未进行结肠镜检查，导致病情延误，教训惨痛，值得同行们引以为戒。