【基本信息】男、3岁1个月、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.传染性的单核细胞增多症 2.肺炎支原体感染 3.腺样体肥大 4.腺病毒感染
【治疗方案】予以阿糖腺苷0.1g/次,每天一次,抗病毒,阿奇霉素0.12g/次,每天一次抗支原体及细菌感染,维生素B6减轻对症减轻胃肠道反应等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】传染性单核细胞增多症
因反复发热10余天住院。
患儿于10余天前无明显诱因出现发热,体温最高38.5度,口服感冒药物后降至正常,一般间隔1-2天后有反复,无明显咳嗽,无声嘶,无气促,无寒颤及抽搐,8月19日在xx县人民医院就诊,血常规:白细胞:12.3↑×10^9/L,淋巴细胞数目:5.66↑×10^9/L ,未做特殊治疗,睡觉时有张口呼吸、打鼾,在湖南儿童医院耳鼻喉科检查发现腺样体肥大,堵塞4/5,因发热建议体温稳定后再进行手术治疗,昨天在我院门诊就诊,血常规:白细胞:15.55↑×10^9/L,中性粒细胞数目:2.94×10^9/L,淋巴细胞数目:11.14↑×10^9/L,C反应蛋白:2.50mg/l,建议住院治疗,今来我院住院。患儿起病以来,精神稍差,食纳、睡眠欠佳,大、小便正常。
平素健康。否认手术、外伤及输血史,否认肝炎、结核等传染病接触史。无新冠肺炎接触史,未去过疫区及中高风险地区。否认药物、食物及其他过敏史。按国家计划免疫接种疫苗,接种后无不良反应。
T: 36.7℃,P: 110次/分,R: 25次/分,BP: 未测mmHg。
发育正常,营养中等,精神稍倦怠,面色稍苍白,自动体位,步行入病房。神志清楚,反应正常,体查不甚合作。全身皮肤未见黄染、皮疹、皮下出血点,皮肤弹性可;头颅五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,直接、间接对光反射灵敏,鼻翼无煽动,鼻腔粘膜无肿胀,口唇无发绀,口腔粘膜完整,咽充血,双扁桃体II度肿大,未见疱疹、脓点。颈部触及数个淋巴结,较大的有鹌鹑大小,触痛不明显,活动度可,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,三凹征(-),双肺呼吸动度均等,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心脏视诊心前区未见异常搏动,触诊心前区无震颤,叩诊心界不大,心率110次/分,心律齐,心音有力,未闻及杂音。腹部视诊:腹部外形无异常,未见肠型及蠕动波,腹部平软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。指尖毛细血管充盈时间:
门诊血常规:白细胞:15.55↑×10^9/L,中性粒细胞数目:2.94×10^9/L,淋巴细胞数目:11.14↑×10^9/L,C反应蛋白:2.50mg/l,新冠肺炎核酸检测:2019-nCoV-ORF-1ab:阴性,2019-nCoV-N基因:阴性。
1.急性扁桃体炎 2. 腺样体肥大 3.支原体感染? 4.传染性的单核细胞增多症?
1.急性扁桃体炎:患者因“反复发热10余天”。体查扁桃体肿大,血常规白细胞高,临床诊断明确。
2.腺样体肥大:外院确诊有腺样体肥大,患儿张口呼吸、打鼾,支持支持诊断,临床诊断明确。 3.肺炎支原体感染?:患儿因反复发热10余天,口服感冒药效果欠佳,需要考虑支原体感染。
4.传染性单核细胞增多症?:患儿因反复发热10余天,体查:咽稍充血,扁桃体II度肿大,颈部触及数个淋巴结,较大的有鹌鹑大小,触痛不明显,活动度可,双肺呼吸音粗,无干湿啰音。门诊血常规:白细胞:15.55↑×10^9/L,中性粒细胞数目:2.94×10^9/L,淋巴细胞数目:11.14↑×10^9/L,临床高度考虑。
川崎病:一般婴幼儿多见,病因不明确,发热一般39度以上,持续7-14天,呈稽留热或者弛张热,抗生素治疗无效,有球结膜充血,草莓舌,口唇充血皲裂,手足硬肿,可以出现脱皮,颈部有淋巴结肿大,有多形红斑或者猩红热样皮疹,可以有心肌炎等表现,血小板可以升高,目前患儿不符合诊断标准,暂时可能性不大。
入院后完善相关检查,异型淋巴细胞:可见异型淋巴细胞40%,抗链球菌溶血素"O":6.20IU/mL,肌酸激酶同功酶:16.96U/L,肝肾功能电解质基本正常,柯萨奇病毒IgM抗体:阴性,肺炎支原体抗体IgG:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阳性(+)考虑支原体感染,查滴度1:40,EB病毒IgM抗体:阳性(+)考虑EB病毒感染,腺病毒IgM抗体:阳性(+)考虑腺病毒感染,肺炎衣原体-IgM(CP-IgM),ELISA法:阴性,尿常规隐血:+- 镜检红细胞:0/HP; EB病毒DNA定量2.54E+04↑Copies/ml。患儿反复发热10余天入院,结合体查及辅查,目前诊断传染性的单核细胞增多症、肺炎支原体感染、腺样体肥大、腺病毒感染成立,因为肺炎支原体阳性,滴度1:40,且病程长,考虑有混合感染, 予以阿糖腺苷0.1g/次,每天一次,抗病毒,阿奇霉素0.12g/次,每天一次抗支原体及细菌感染,维生素B6减轻对症减轻胃肠道反应;患儿体温逐渐趋于正常,进步淋巴结逐渐缩小, 8月31日复查血常规:白细胞:8.27×10^9/L,中性粒细胞数目:1.67×10^9/L,淋巴细胞数目:5.91×10^9/L,血红蛋白浓度:107.00↓g/L,肝功能:谷丙转氨酶:42.81U/L,谷草转氨酶:50.35↑U/L,总蛋白:70.72g/L,总胆汁酸:5.44umol/L,总胆红素:3.95umol/L,直接胆红素:1.30umol/L,间接胆红素:2.65umol/L 。患儿肝功能正常,肝脏暂未受累,病情好转出院。建议出院后门诊定期随访,动态监测EB病毒DNA定量(出院后1、3个月),查肝功能、肝胆脾彩超,注意颈部淋巴结数量及大小。
1.传染性的单核细胞增多症 2.肺炎支原体感染 3.腺样体肥大 4.腺病毒感染
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