重度踝关节骨性关节炎逆行髓内钉融合手术治疗

主诉

右踝关节疼痛伴活动受限5年，加重1年。

现病史

患者于5年前在无明显诱因的情况下出现右踝关节疼痛，自服双氯芬酸钠缓释片症状有所缓解，未采取正规治疗，1年前疼痛明显加重，导致行走困难，逐来就诊，门诊摄X光片示右踝关节重度骨性关节炎，关节间隙明显变窄，周围有骨赘形成。门诊以右踝关节骨性关节炎为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，吸烟20支/日，30年。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入入病房，步态蹒跚。表情略痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：右踝部肿胀畸形，关节周围压痛阳性，右踝关节各向活动明显受限，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

X光片示右踝关节重度骨性关节炎，关节间隙明显变窄，周围有骨赘形成。

初步诊断

右踝关节重度骨性关节炎

诊断依据

1.病史：右踝关节疼痛伴活动受限5年，加重1年。 

2.查体：右踝部肿胀畸形，关节周围压痛阳性，右踝关节各向活动明显受限，右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X光片示右踝关节重度骨性关节炎，关节间隙明显变窄，周围有骨赘形成。

鉴别诊断

1.创伤性踝关节炎：有明显外伤病史，该患无踝关节骨折外伤，故可排除。 

2.痛风性关节炎：疼痛比较剧烈，局部红肿明显，尿酸值高，该患无上述症状，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，根据影像学检查右踝关节重度骨关节炎，目前保守治疗难以治愈，患者由于经济原因拒绝行踝关节置换，故拟行踝关节融合手术治疗，手术指征明确，于入院后第3天，椎管内麻醉下行右踝关节逆行髓内钉融合手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁钠2.0静点以预防感染。术后定期换药，局部冷疗（术后48小时），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，早期行股四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院。嘱患者继续功能锻炼，术后定期复查X光片，4周内暂勿负重，5-8周内拄拐半负重，8周后逐渐脱拐负重行走。

诊断结果

右踝关节重度骨性关节炎

踝关节融合术是终末期踝关节炎的重要手术治疗方法，其术式选择种类较多，其中逆行髓内钉踝关节融合手术治疗具有软组织损伤小，可以减少术后切口皮肤坏死、感染等并发症的优点，并且可以提供足够稳定的固定，术后无需辅助石膏外固定，患者可早期下床负重，提高了患者的耐受力和生活质量。故该术式越来越多的在临床上应用于治疗终末期踝关节炎。 该患右踝关节疼痛5年，加重1年，摄X光片显示为右踝关节重度骨性关节炎，保守治疗已经难以有效，患者由于经济原因拒绝行踝关节置换，故选择行踝关节融合手术，选用逆行髓内钉融合踝关节。术中采用踝关节外侧切口，先切除腓骨下段，进行踝关节及距下关节面清理，将切除的腓骨内松质骨取出，剪成颗粒状植于关节间隙内，于足跟底切开约3cm切口，自跟骨向胫骨髓腔打入导针，C型臂透视见位置良好，下肢力线正常，扩髓后置入髓内钉，并于远端拧入两枚锁钉，加压后拧入近端锁钉，冲洗后关闭切口。术后早期功能锻炼，患者6个月后门诊复查，踝关节已融合，患处无疼痛，已可负重行走。