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椎管内麻醉后突发利多卡因过敏该怎么办?

杨晓铭副主任医师

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摘要

【基本信息】女、26岁、文员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】混合痔 重度贫血

【治疗方案】在椎管内麻醉下行手术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】混合痔

【病案介绍】

主诉

肛缘肿块脱出伴出血4年,加重伴头晕半月

现病史

患者于4年前无明显诱因出现肛门部大便后肛缘有肿块突出,便后较长时间消失,可自行还纳,伴肛门胀痛不适,偶有大便带血症状,每次量不多,自行给予痔疮膏外用治疗症状稍缓解,肿块进行性增大,便血量较前增多,影响生活及休息。近感头晕不适,来院就诊门诊查血常规提示血红蛋白54g/L,门诊以混合痔收住入院。病程中,患者平素小便通,饮食、睡眠均可,体力较前下降,体重无明显变化。

既往史

有头孢及青霉素过敏史,食用芒果过敏史;否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认输血史,否认传染病史及冶游史。

查体

T: 36.6℃,P: 92次/分,R: 18次/分,BP: 102/63mmHg。

发育正常,营养中等,步入病房,检查合作。全身皮肤、巩膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,心肺未闻及明显异常。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。 肛门外1.5.7.11点处可见肿物脱出,约0.5x1.0cm大小,色暗红,肛门检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况: 肛门外1.5.7.11点处可见肿物脱出,约0.5x1.0cm大小,色暗红,肛门检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

门诊血常规提示血红蛋白54g/L。入院血常规血红蛋白50g/L 输血后血红蛋白84g/L X线正常 EKG:电轴右偏 肠镜正常 其它血检基本正常

【诊治过程】

初步诊断

混合痔   重度贫血

诊断依据

1.女患26岁 2.病人主诉: 肛缘肿块脱出伴出血4年,加重伴头晕半月 3.既往史: 有头孢及青霉素过敏史,食用芒果过敏史;否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认输血史及药物过敏史,否认传染病史及冶游史。 4.体格检查:生命体征:体温36.6℃,脉搏92次/分,呼吸24次/分,血 压102/63mmHg,发育正常,营养中等,步入病房,检查合作。全身皮肤、巩膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,心肺未闻及明显异常。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。 肛门外1.5.7.11点处可见肿物脱出,约0.5x1.0cm大小,色暗红,肛门检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况: 肛门外1.5.7.11点处可见肿物脱出,约0.5x1.0cm大小,色暗红,肛门检查见肿块与肛内齿线附近粘膜隆起相连,齿线处多枚痔核,肿块表面覆盖皮肤粘膜, 指套退出无染血。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 5.门诊等相关资料: 我院门诊血常规提示血红蛋白54g/L。

鉴别诊断

肛瘘:肛旁红肿疼痛伴流脓,间断反复发作,可间断好转,肛门外可见外瘘口,呈苍白色,局部肉芽增生,挤压有脓血及其他分泌物,皮下可触及条索状肿物通向肛内,本病人可排除。

诊治经过

诊疗计划:1.完善术前相关辅助检查,积极术前准备。2.给予补液、输血纠正贫血对症治疗, 肠镜检查排除肠道肿瘤后择期手术治疗。 麻醉前访视:女性患者26岁,已婚,抗生素过敏史及芒果过敏史,无手术及麻醉史。术前已输血治疗,且有效,贫血改善,拟在椎管内麻醉下行手术。 麻醉简要经过:入室开放静脉,常规监测NIBP SPO2 HR RR EKG ,右侧卧位行椎管内麻醉,消毒铺巾后2%利多卡因30mg做穿刺部位(L3-4椎间隙)皮肤局部浸润麻醉,麻醉医生准备穿刺针时患者诉背部皮肤刺痒疼痛。喉部不适,麻醉医生发现其背部皮肤出现荨麻疹,静脉输液(复方氯化钠注射液)部位无红肿疼痛及荨麻疹,考虑患者对利多卡因过敏。立即平卧位,吸氧,给予地米针5mg观察,患者未诉特殊不适,与术者及患者沟通后决定插管全麻下行手术。静脉快速诱导,可视喉镜插管顺利,接麻醉机行控制呼吸,术中顺利,术毕患者苏醒迅速,拔管后接PCIA返回病房交班。患者荨麻疹已完全消失,未诉其它不适。 

手术简要经过:  麻醉成功后,患者取截石位,常规术野活力碘消毒,铺巾;扩肛至四指,探查肛管,直肠有轻度充血水肿,粘膜松弛,混合痔,6.7点方向外痔脱出明显,于齿状线直肠与肛管的交界线上方约3 cm,4厘米处将直肠黏膜环形各缝合一圈, 然后将PPH吻合器蘑菇头插入肛门,分别收紧两根缝线并打结固定。 拧紧吻合器打开保险击发并保持约1分钟,松开吻合器退出。检查吻合口完整,光滑,无明显活动性出血。分别缝合少许渗血处,以凡士林纱布填塞肛管压迫,肛门口6、7方向外痔以组织钳提起后电刀切除后7号线结扎,无菌敷料覆盖。手术顺利,安返病房。 术后行抗炎及对症治疗。术后第四天出院。

诊断结果

混合痔   重度贫血

【分析总结】

1.这是一混合痔重度贫血患者利多卡因过敏的麻醉病例。

2.与酯类局麻药如丁卡因相比较,作为酰胺类局麻药的利多卡因在临床使用过程中很少会有过敏反应,但是根据患者的自身体质或遗传因素,有部分患者会有过敏反应,如轻微的斑丘疹或者是在进行局部麻醉的部位会有红肿的情况发生,这时就需要给抗过敏的药物进行抗过敏治疗,比较常用的药物是地塞米松。必要时皮下给予肾上腺素,呼吸困难者给予插管或者气管切开处理,保证气道通畅。 

3.本例患者对多种头孢及青霉素过敏,食用芒果过敏,可能为高敏体质,仅使用2%利多卡因30mg做局部浸润麻醉出现斑丘疹,立即放弃椎管内麻醉,给予地米针静注,备肾上腺素,待患者斑丘疹消失后改插管全麻,术中顺利,术毕恢复良好,未再出现类似情况。 总之,利多卡因是常用局麻药,在各种神经阻滞,疼痛介入手术治疗中都起着重要作用,临床引起过敏反应是极为少见的,,但是一旦出现需要及时处理,否则容易因麻痹大意引起严重后果。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】