髌骨下极骨折切开复位内固定手术分享

主诉

左膝部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，当即左膝部肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X及MRI线片示：左髌骨下极骨折，移位明显。急诊以左髌骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心悸气短，无胸腹痛，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一女，已绝经，无不良嗜好。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 120/70mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：左膝部肿胀明显，见淤血斑，压痛阳性，髌骨下极空虚，左膝关节屈伸活动明显受限，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

X及MRI线片示：左髌骨下极骨折，移位明显。

初步诊断

左髌骨下极骨折

诊断依据

1.病史：左膝部肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：左膝部肿胀明显，见淤血斑，压痛阳性，髌骨下极空虚，左膝关节屈伸活动明显受限，左足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X及MRI线片示：左髌骨下极骨折，移位明显。

鉴别诊断

1.病理性骨折，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，患者有明确外伤史（受伤2小时）体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折，故可排除陈旧性骨折。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予支具外固定，局部冷敷以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于椎管内麻醉下行左髌骨下极骨折切开复位铆钉、钢丝内固定手术治疗（双套固定法），术后给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者出院，嘱其术后定期复查，继续膝关节屈伸功能锻炼，4周后指导患者非负重下行膝关节屈伸功能锻炼。

诊断结果

左髌骨下极骨折

髌骨骨折占全身骨折1%，损伤原因为直接或间接暴力。临床常分为：横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折。其中髌骨下极撕脱骨折多为间接暴力损伤，损伤暴力较大，髌骨下极的关节外骨折块较小且粉碎，复位和固定非常困难。常规方法难以有效进行固定，双套固定法可以有效解决髌骨下极骨折固定困难的难题，越来越多的被临床应用。 该患影像学检查为髌骨下极骨折，骨折块小，难以使用常规克氏针钢丝张力带固定，故选用双套法进行固定，术中彻底清理骨折端后，在近端骨折块的两下角，斜向中线往上45度角打入两枚3.5m锚钉，将铆钉上缝合线穿过髌韧带捆扎固定髌骨下极，于胫骨结节横向拧入一枚4.0mm空心钉，穿入1.2mm钢丝8字捆扎固定髌骨，缝合修补断裂的髌韧带。由于固定确切牢固，手术后24小时开始较大范围的关节屈伸锻炼。患者术后6个月复查，患处无肿痛，膝关节屈伸功能恢复正常。