【基本信息】女、63岁、务农
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.支气管哮喘(急性发作期) 3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 4.胸廓畸形
【治疗方案】予以异丙托溴铵0.5mg+布地奈德2g 雾化 解痉抗炎、孟鲁司特钠10mg 口服 1/晚减轻气道高反应、橘红痰咳液20ml 口服 3/日祛痰等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】重叠综合征合并胸廓畸形
咳嗽、咳痰、气促7年,再发20天
反复咳嗽、咳痰及气促7年,受凉及天气变化可加重,闻及刺激性气味感胸闷不适,呈多次当地医院住院治疗可好转,2018年11月急性加重于我科住院,行胸部CT、血气分析等诊断为“慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、II型呼吸衰竭、胸廓畸形”,未行肺功能检查及长期药物治疗,平素间断双下肢水肿。20天前上述症状再发加重,当地医院予以抗感染、解痉等治疗后有好转,但双下肢水肿仍明显,出院后次日气促、水肿明显加重,故急诊来我院。
平素体质欠佳。1984年于“南白县医院”行剖宫产术。既往外院输注“红细胞悬液2单位”(具体不详)、无输血不良反应。否认"肝炎、痢疾"等其它传染病史,预防接种不详。否认外伤史,否认食物中毒及过敏史,否认药物过敏史。无"高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾炎、脑卒中"等其它慢性病史,余系统回顾无特殊。
生于出生地,久居本地。否认新冠流行病学史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、偶饮酒,无冶游史。
T: 37.1℃,P: 92次/分,R: 35次/分,BP: 127/90mmHg。
吸氧1L/分,经皮氧饱和度 74%,神志清楚,精神差,急性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉充盈;桶状胸,脊柱及胸廓畸形,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,可闻及少许湿啰音,未闻及明显干啰音;心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分;双下肢中度凹陷性水肿。
胸部CT平扫:1、双肺COPD改变伴炎症;2、主动脉迂曲;3、脊柱、胸廓畸形。心电图:窦性心律,电轴右偏,右室肥厚。入科随机指血糖6.8mmol/L。血气分析 (鼻导管吸氧2L/分):PH值 7.41 ,氧饱和度 90(%) ,碳酸氢根 43.1(mmol/L)↑,氧分压 58(mmHg)↓,乳酸 1.2(mmol/L) ,二氧化碳分压 68(mmHg)↑。
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.支气管哮喘(急性发作期) 3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 4.胸廓畸形
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 依据:中老年,胸廓畸形系气道病变高危因素;临床表现为咳嗽、咳痰及气促,受凉后症状加重,气促呈进行性加重趋势;查体:桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音降低;胸部CT提示COPD改变。故临床诊断。近期上述症状较平素加重,合并心衰需要额外治疗,故考虑急性加重期。
2.支气管哮喘(急性发作期) 依据:临床有反复喘息表现,闻及刺激性气味感胸闷不适,既往急性加重期我院临床诊断支气管哮喘,现气促症状反复,故诊断。
3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 依据:慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘、胸廓畸形,临床气促明显,查血气分析提示PH值 7.41 ,氧饱和度 90(%) ,碳酸氢根 43.1(mmol/L)↑>37mmol/L,氧分压 58(mmHg)↓(氧合指数200mmHg),乳酸 1.2(mmol/L) ,二氧化碳分压 68(mmHg)↑>50mmHg,故诊断。
4.胸廓畸形 依据:查体及胸部CT所见,诊断明确。
1.急性左心衰? 支持点:临床突发气促加重,伴双下肢水肿,需警惕,不支持点:无端坐呼吸,无胸闷、心悸、咳粉红色泡沫痰、少尿等,暂不考虑。
2.气胸? 支持点:慢性阻塞性肺疾病气促突发加重,需警惕,不支持点:双肺呼吸音无消失,叩诊无鼓音,胸部CT未见胸腔积气,故不考虑。
患者院外使用抗菌药物15天,黄痰明显减少,气促减轻,结合感染指标及肺部影像学评估抗感染指征,临床气促明显,合并心衰,予以氨茶碱0.25g 静脉滴注 qd解痉、呋塞米20mg 静脉注射 利尿、改善心功能不全,临床气促明显,慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘急性期,予以异丙托溴铵0.5mg+布地奈德2g 雾化 解痉抗炎、孟鲁司特钠10mg 口服 1/晚减轻气道高反应、橘红痰咳液20ml 口服 3/日祛痰等治疗。经上述治疗患者气促减轻,双下肢水肿消退,病情好转出院。嘱患者院外继续使用沙美特罗替卡松1吸 吸入 bid控制慢性阻塞性肺病及支气管哮喘,根据天气变化及时增减衣物,预防呼吸道感染。呼吸内科门诊随诊。
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.支气管哮喘(急性发作期) 3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 4.胸廓畸形
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