诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

自身免疫性脑炎患者髋部骨折的麻醉处理

杨晓铭副主任医师

已发布371篇病例|已获1252796阅读

摘要

【基本信息】男、69岁、无

【发病原因】摔倒

【临床诊断】1 右股骨颈头下型骨折 2 免疫性脑炎(三甲医院确诊) 3 高血压病,极高危

【治疗方案】拟在浅全麻加神经阻滞麻醉下行手术

【治疗结果】病情可

【病案重点】右股骨颈头下型骨折

【病案介绍】

主诉

右髋部摔伤胀痛1月

现病史

患者1月前因免疫性脑炎摔倒致伤右髋部,当即感伤处部疼痛,活动受限,不伴肢体麻木,头痛,无昏迷呕吐史,无胸痛,腹痛,未作特殊治疗,急送入院,门诊拍片;右股骨颈头下型骨折。后以急诊收入院神经内科治疗免疫性脑炎,好转后,今日转入骨科治疗,病程中精神好,大小便正常。

既往史

既往有自身免疫性脑炎、脑梗死(定性:缺血性;定位:右侧大脑半球;大动脉粥样硬化型卒中)、高血压3级  极高危 、脑卒中后遗症、肺部感染、睡眠呼吸暂停综合征,癫痫史等,多次住院治疗。一直口服氨氯地平片,口服奋乃静及丙戊酸钠缓释片。

查体

T: 36.5℃,P: 90次/分,R: 21次/分,BP: 141/95mmHg。

神清,语言吐词欠清晰,记忆力下降,头面部无异常,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软伸舌居中,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音清,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及异常心音,腹平软,无压痛反跳痛。 专科情况:被动体位,推车入院,慢性痛苦貌,神清,语言吐词欠清晰,记忆力下降。右髋部畸形、肿胀、外旋、屈曲位、压痛,活动受限,可查及骨擦感,脊柱呈正常生理弯曲,无压痛,腰椎活动无受限,肢体无麻木,余肢体肌力Ⅲ--Ⅳ级肌张力下降。病理征阴性。

辅助检查

门诊拍片;右股骨颈头下型骨折。 EKG示窦性心律 T波改变 异常心电图 肺部CT

1.左下肺感染性病变; 2.主动脉管壁钙化; 3.所扫肝左叶小囊性占位性病变; 建议:行CT增强检查或临床行相关检查,排除其它。  一般细菌培养和鉴定及药敏 头状葡萄球菌头状亚种 阳性:氯霉素 S-敏感;四环素 S-敏感;替考拉宁 S-敏感;万古霉素 S-敏感;克拉霉素 S-敏感;红霉素 S-敏感;庆大霉素 S-敏感;克林霉素 S-敏感;左旋氧氟沙星 S-敏感;利奈唑烷 S-敏感;莫西沙星 S-敏感;诺氟沙星 S-敏感;苯唑西林 S-敏感;青霉素 S-敏感;阿奇霉素 S-敏感;利福平 S-敏感;复方新诺明 S-敏感; 血常规:白细胞 3.3×10^9、红细胞 3.97×10^12、血红蛋白 112 g/L、红细胞压积 33.0 %、红细胞分布宽度 50.10 fl、淋巴细胞数 0.92×10^9/L、单核细胞比率 11.50 %、平均血小板体积 8.50 fl, 血脂:甘油三酯 1.98 mmol/L、总胆固醇 5.49 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.49 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.73 g/L、载脂蛋白B 1.33 g/L、脂蛋白a 679.10 mg/L,肾功能(2号):尿素 2.5 mmol/L、肌酐 32.4 umol/L、尿酸 149.0 umol/L、胱抑素C 0.50 mg/L,肝功能:谷草转氨酶 11 U/L、总蛋白 59.7 g/L、白蛋白 34.7 g/L、前白蛋白 167.0 mg/L,电解质:钠 129.2 mmol/L、氯 92.1 mmol/L,CRP:C-反应蛋白 33.0 mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.右股骨颈头下型骨折 2.免疫性脑炎(三甲医院确诊) 3.高血压病,极高危

诊断依据

老年男性1.外伤史,既往史免疫性脑炎神经内科治疗情况,偶发癫痫 2.查体:疼痛、肿胀,反常活动,3.辅助检查:X线诊断门诊拍片;右股骨颈头下型骨折。

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别,其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致,多于骨折发生前有相应原发病症状,如发热,疼痛,皮肤红肿、溃烂等,并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划:1.完善相关检查;2.行骨牵引;卧床,抗感染活血、防血栓、低盐饮食,Ⅰ级护理,功能康复断裂等治疗3.观察病情变化,预防癫痫发生4.向上级医师汇报病情;向病人及家属交待病情。酌情手术治疗。 麻醉前访视:老年患者,髋部骨折,既往有自身免疫性脑炎、脑梗死、高血压3级  极高危 、脑卒中后遗症、肺部感染、睡眠呼吸暂停综合征,癫痫史等病史,长期服用降压药及抗癫痫药(奋乃静及丙戊酸钠片),血压控制一般,麻醉风险值高,ASA3级,心功能3级,拟在浅全麻加神经阻滞麻醉下行手术。 麻醉简要经过:入室开放静脉,桡动脉穿刺测压,监测EKG,SPO2 HR RR,静脉慢诱导,喉罩全麻,成功后超声引导下行右髂筋膜阻滞(0.3%罗哌卡因30ml),术中监测肌松,监测麻醉深度,术中泵注小剂量右美托咪定,泵注丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉,给予输注胶体及晶体,平均动脉压维持在85-90mmHg,术中保暖(升温毯),术毕给予镇吐镇痛药(地佐辛+托烷司琼),带喉罩送入PACU,未拮抗,18min后患者苏醒好,意识恢复,呼吸节律频率正常,血压无波动,拔除喉罩,未诉切口痛,接PCIA送回ICU。 手术简要经过:麻醉成功后,左侧卧位,左侧腋下部垫高。择右髋关节关节后外侧切口,切开皮肤、皮下及深筋膜。可见右股骨颈骨折粉碎性,行右全髋置换术,假体安装,牢固可靠,顺利,透视可见位置良好。反复冲洗,彻底止血,缝合包扎。送回重症医学科病房。 术后处理措施:卧床止动;抗炎、消肿对症治疗。可进食后继续服用抗癫痫药及降压药。三天后抗凝治疗。 一周后患者伤口愈合好,转神经内科继续治疗脑炎。

诊断结果

1.右股骨颈头下型骨折 2.免疫性脑炎(三甲医院确诊) 3.高血压病,极高危

【分析总结】

1.这是一免疫性脑炎老年患者髋部骨折的麻醉病例。 

2.行免疫性脑炎其实指的就是自身免疫性的脑炎,这些患者往往是由于存在机体免疫功能的异常或者存在恶性肿瘤,导致机体产生攻击自身细胞的抗体。如果病变累及了中枢神经系统,患者就容易出现颅内的病变,——出现精神行为异常、发热、癫痫发作、肢体活动障碍、肢体感觉异常等症状,患者还会合并意识障碍、昏迷。自身免疫性脑炎是一种罕见病。2018年5月11日,该疾病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。 

3.麻醉难点与要点在于术前准备中的脑炎治疗,包括继续抗癫痫及精神症状的综合治疗,即小剂量的奋乃静与丙戊酸钠缓释片联用,既减少锥体外系副反应,又利用丙戊酸钠抗兴奋作用终止癫痫达到治疗作用,术中维持血压在一定水平,避免再发脑梗死。麻醉选择喉罩全麻加外周神经阻滞术后镇痛,加快康复,使患者早日下床活动,减少肺栓塞及DVT。 总之,对于此类患者,制定个性化麻醉至关重要,如喉罩全麻,慢诱导,有创测压,肌松监测,麻醉深度监测,采用浅全麻加神经阻滞麻醉,使患者受益。


想说什么在这输入
3
2
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】