【基本信息】女、42、职员
【发病原因】摔倒
【临床诊断】左锁骨肩峰端骨折
【治疗方案】全麻关节镜辅助下行左锁骨远端骨折复位袢钢板内固定手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】左锁骨肩峰端骨折
左肩部肿痛伴不敢活动2小时。
患者于2小时前,不慎摔倒,当即左肩部肿痛伴不敢活动,急来就诊,摄X线片及CT示:左锁骨肩峰端骨折,移位。急诊以左锁骨肩峰端骨折为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区,无不良嗜好。
T: 36.5℃,P: 72次/分,R: 18次/分,BP: 120/80mmHg。
一般状况:发育正常,营养中等,被动体位,步入病房,步态正常,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查:左肩部肿胀明显,左锁骨远端抬高,触痛阳性,可扪及骨擦音及骨擦感,左肩关节活动受限,左手感觉运动良好。
X线片及CT示:左锁骨肩峰端骨折,移位。
左锁骨肩峰端骨折
1.病史:左肩部肿痛伴不敢活动2小时。
2.查体:左肩部肿胀明显,左锁骨远端抬高,触痛阳性,可扪及骨擦音及骨擦感,左肩关节活动受限,左手感觉运动良好。
3.影像学检查:X线片及CT示:左锁骨肩峰端骨折,移位。
1.软组织损伤:局部肿痛但无明显畸形,无骨擦感及反常活动等骨折体征,本病例具有骨折阳性体征,影像学检查支持骨折,故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折:轻度外伤后即发生骨折,影像学检查会存在骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,X线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),各项检查回报无明显异常,根据影像学检查手术指征明确,于入院后第3天全麻关节镜辅助下行左锁骨远端骨折复位袢钢板内固定手术治疗。术后48小时内局部冷敷,给予注射用头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染治疗(3天),给予注射用酮铬酸氨丁三醇2ml日2次静点以止痛,口服骨肽片促进骨折愈合,术后48小时后给予红光、中医定向透药治疗,术后肩肘固定带固定3周,定期换药,术后第12天拆线,见切口1/甲愈合,患者治愈出院,术后4、6、8周后门诊复查,之后每3个月复查一次,术后3周拆除外固定指导患者行肩关节功能训练,病情变化随诊。
左锁骨肩峰端骨折
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