【基本信息】男、56岁、职员
【发病原因】车祸
【临床诊断】颈椎外伤 颈椎脊髓急性损伤伴不全瘫
【治疗方案】全身麻醉下行颈椎前路减压、C3/4、C4/5椎间盘切除植骨融合手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】颈椎外伤 颈椎脊髓急性损伤伴不全瘫
车祸后颈部疼痛、四肢感觉运动障碍3小时。
患者于3小时前,不慎出现车祸,当即颈部疼痛、活动受限伴四肢感觉运动障碍。急由120送诊,行颈椎DR检查未见骨折征象。查颈椎MR示:C3/4、C4/5、C5/6及C6/7间盘突出伴椎管狭窄。其中C3/4间盘突出明显,脊髓明显受压,脊髓水肿。急诊以急性脊髓损伤伴四肢不全瘫为诊断收入院治疗。病来无昏迷,无意识不清,无胸腹痛,精神状态尚可,未进食、未解大小便。
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区。无不良嗜好。
T: 36.6℃,P: 76次/分,R: 18次/分,BP: 130/70mmHg。
一般状况:发育正常,营养中等,被迫体位,平车推入病房,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查:颈椎棘突及双侧棘旁触痛阳性,颈椎活动受限,双上肢皮肤痛觉过敏,双侧三角肌、肱二、三头肌及双手握力肌力II级。双侧Hoffman征阳性。双侧股四头肌肌力I级、胫前肌力II级,踇长伸肌肌力II级、腹壁反射、肛门反射、提睪反射及膝腱反射未引出,babinski 征阴性。
颈椎DR检查未见骨折征象。 颈椎MR示:C3/4、C4/5、C5/6及C6/7间盘突出伴椎管狭窄。其中C3/4间盘突出明显,脊髓明显受压,脊髓水肿。
颈椎外伤 颈椎脊髓急性损伤伴不全瘫
1.病史:车祸后颈部疼痛、四肢感觉运动障碍3小时。
2.查体:颈椎棘突及双侧棘旁触痛阳性,颈椎活动受限,双上肢皮肤痛觉过敏,双侧三角肌、肱二、三头肌及双手握力肌力II级。双侧Hoffman征阳性。双侧股四头肌肌力I级、胫前肌力II级,踇长伸肌肌力II级、腹壁反射、肛门反射、提睪反射及膝腱反射未引出,babinski 征阴性。
3.影像学检查:颈椎DR检查未见骨折征象。 颈椎MR示:C3/4、C4/5、C5/6及C6/7间盘突出伴椎管狭窄。其中C3/4间盘突出明显,脊髓明显受压,脊髓水肿。
1.肌萎缩侧索硬化症:好发于40岁左右,发病急、进展迅速,常以肌无力改变为主要症状,一般无感觉障碍,肌萎缩以手内在肌明显,由远端向近端发展,根据该患病史及症状可以排除。
2.脊髓空洞症:其系脊髓慢性退行性改变,多见于年轻人,可出现感觉分离现象,呈痛温觉消失,触觉及深感觉存在。磁共振检查可以明确,该患症状及磁共振表现均不符合,故可排除。
患者入院后,给予1级护理,颈托外固定,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),甲强龙冲击治疗,给予酮铬酸氨丁三醇2ml静点以镇痛,给予罗莎替丁75mg静点抑酸保护胃粘膜。各项检查无明显异常,根据查体及影像学检查手术指征明确,于入院第4天全身麻醉下行颈椎前路减压、C3/4、C4/5椎间盘切除植骨融合手术治疗,术后给予颈托外固定3个月,术后给予注射用头孢唑林2.0日2次静点3天预防感染,给予甲强龙30毫克日1次静点3天以减轻神经水肿,给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿,中医透药导入以促进肿胀消退,定期换药,术后10天切口愈合,患者四肢肌力较术前改善,上肢肌力IV级、下肢肌力IV-级,转入康复科继续治疗。
颈椎外伤 颈椎脊髓急性损伤伴不全瘫
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