【基本信息】女、50岁、农民
【发病原因】不慎扭伤左足
【临床诊断】左足后天性扁平足(4期)
【治疗方案】全身麻醉下行左足三关节融合手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】左足后天性扁平足
扭伤后左足外翻畸形疼痛10年,加重1年。
患者于10年前不慎扭伤左足,伤后左足肿胀疼痛,未经系统诊治,自行治疗,症状逐渐缓解,但走路时间长后会出现足踝部疼痛不适,逐渐出现足外翻畸形。近1年来症状明显加重,严重影响日常生活,逐来就诊,门诊摄X光片显示左足扁平足,门诊以左足后天性扁平足为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区,无不良嗜好。
T: 36.5℃,P: 84次/分,R: 20次/分,BP: 137/78mmHg。
发育正常,营养中等,主动体位,步入病房,步态蹒跚,表情略痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查:左足弓塌陷消失,左足外翻畸形,左侧胫后肌腱肌力减弱,足趾感觉运动可。
DR示:左足弓消失,各骨关节面光滑,关节间隙清晰。
左足后天性扁平足(4期)
1.病史:扭伤后左足外翻畸形疼痛10年,加重1年。 2.查体:左足弓塌陷消失,左足外翻畸形,左侧胫后肌腱肌力减弱,足趾感觉运动可。 3.影像学检查:DR示:左足弓消失,各骨关节面光滑,关节间隙清晰。
先天性马蹄内翻足:有明显的足内翻内收畸形,该患无上述症状,故可排除。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),各项检查回报无明显异常,考虑患者为4期扁平足,故选择行三关节融合手术治疗。于入院第3天全身麻醉下行左足三关节融合手术治疗。术后给予石膏托固定6周,给予注射用头孢西丁钠2.0日2次静点以抗感染治疗,给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,口服地奥司明消肿,中医透药导入以促进肿胀消退,定期换药,术后12天拆线,见切口1/甲愈合。术后6周拆除石膏托外固定,更换支具固定,指导患者在支具保护下行踝关节功能锻炼,术后8周半负重行走,术后12周完全负重行走。
左足后天性扁平足(4期)
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