【基本信息】男、64岁、退休
【发病原因】不慎摔倒
【临床诊断】右锁骨近端骨折
【治疗方案】于全麻下行右锁骨近端骨折胸锁钩钢板内固定手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右锁骨近端骨折
右肩近端肿痛2小时。
患者于2小时前,不慎摔倒,当即右肩部近端肿痛伴不敢活动,急来就诊,急诊摄DR及CT显示右锁骨近端粉碎性骨折伴移位。急诊以右锁骨近端骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区,无不良嗜好。
T: 36.7℃,P: 72次/分,R: 18次/分,BP: 120/70mmHg。
一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,步入病房。表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查:右肩部靠近胸骨端肿胀明显,触痛阳性,可扪及骨擦感,右肩关节活动受限,右手指感觉运动良好。
DR及CT显示右锁骨近端粉碎性骨折伴移位。
右锁骨近端骨折
1.病史:右肩近端肿痛2小时。 2.查体:右肩部靠近胸骨端肿胀明显,触痛阳性,可扪及骨擦感,右肩关节活动受限,右手指感觉运动良好。 3.影像学检查:
1.软组织损伤:局部肿痛但无明显畸形,无骨擦感及反常活动等骨折体征,本病例具有骨折阳性体征,影像学检查支持骨折,故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折:轻度外伤后即发生骨折,影像学检查会存在骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,X线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。
3.臂丛神经损伤:根据查体左手感觉运动正常,可排除臂丛神经损伤。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图),给予吊带外固定以减轻患者疼痛症状,给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次静点以镇痛,局部冷敷,各项检查回报无明显异常,手术指征明确,入院第3天行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢曲松钠2.0静点以预防感染,于全麻下行右锁骨近端骨折胸锁钩钢板内固定手术治疗,术后吊带固定2周,继续给予注射用头孢曲松钠2.0日2次静点以抗感染治疗(3天),给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,48小时内局部冷疗以减轻肿胀,术后指导患者行手指屈伸功能锻炼,定期换药,术后14天拆线见切口1/甲愈合。拆除外固定外固定指导患者行肩关节屈伸功能锻炼,患者治愈出院,嘱其继续功能锻炼,出院后3个月内每2周门诊复查一次。
右锁骨近端骨折
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