【基本信息】男、4岁4月、
【发病原因】细菌感染
【临床诊断】大叶性肺炎
【治疗方案】哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗抗炎、止咳、祛痰、压缩雾化吸入、机械深度排痰、穴位贴敷等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】大叶性肺炎
咳嗽1周,伴发热5天,加重1天
患儿于1周前因受凉出现咳嗽,呈轻咳,偶有痰鸣,伴流涕,鼻塞,至附近卫生室,诊断不详,给予口服药治疗2天,效不佳,仍反复咳嗽,5天前出现发热,热峰39.2℃左右,无寒战,咳嗽同前,复诊仍给予口服药治疗5天,效差,上述症状无缓解,仍反复发热,1天前热峰较前增高,达40.4℃,咳嗽频繁,呈阵咳,伴痰鸣,无呛咳、声嘶、喉鸣、犬吠样咳、气喘、发绀、呼吸困难;无头痛、意识障碍、抽搐,无恶心、呕吐、黄染、腹痛、腹泻,无乏力、胸闷、胸痛,无尿频、尿急、血尿、浮肿,无出疹、关节肿痛,精神欠佳,饮食欠佳,睡眠情况可,大小便正常。
无异常,否认异物呛入,无过敏史。
T: 36.6℃,P: 113次/分,R: 38次/分,BP: 90/70mmHg。
神志清,精神欠佳,全身未见皮疹、发绀、紫癜等,稍鼻扇,口周无发绀,咽充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,充血,未见伪膜及分泌物,三凹征可疑,呼吸38次/分,双肺呼吸音粗,右肺呼吸音稍降低,可闻及少量中细湿啰音。心率113次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹未见异常,双下肢无水肿,神经系统无阳性体征。
胸部DR:胸廓对称,纵隔居中,右中下肺野内中带大片阴影,边缘清,密度高且均匀。余肺野清晰。心影形态大小正常,双侧肋膈角锐利。 右肺大叶性肺炎。
大叶性肺炎
1.患者男,4岁4月,急性起病;
2.阳性症状:发热、咳嗽;
3.阳性体征:精神欠佳,稍鼻扇,咽充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,充血,三凹征可疑,呼吸38次/分,双肺呼吸音粗,右肺呼吸音稍降低,可闻及少量中细湿啰音。
4.辅助检查胸部DR:胸廓对称,纵隔居中,右中下肺野内中带大片阴影,边缘清,密度高且均匀。余肺野清晰。心影形态大小正常,双侧肋膈角锐利。 右肺大叶性肺炎。
1.肺结核:肺结核病人除呼吸道症状外多有结核菌中毒症状,如午后低热、消瘦、盗汗、纳差、咯血等,该患儿出生后已接种卡介苗,无上述结核中毒症状,胸片未见结核浸润影,抗酸杆菌阴性,故不支持。
2.金黄色葡萄球菌性肺炎:本病起病急,全身中毒症状重,可有高热、咳嗽、气促以及吸呼吸困难等表现,多伴皮疹、多脏器功能损害、脓胸、脓气胸等,临床上与该患儿不符,暂不考虑,追踪痰培养结果协诊;
3.腺病毒肺炎:多见于6个月至2岁儿童,冬春季多发,临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、胸片改变较肺部体征出现早,大小不等的片状阴影或融合呈大病灶,甚至一个大叶,易合并心肌炎和多器官功能障碍,结合胸部影像学,可资鉴别。
入院后完善相关检查,诊断明确,给予一级护理,监测生命体征;化验检查:血C反应蛋白 183.9mg/L↑;血常规:白细胞 22.21×10^9/L↑,红细胞 3.9×10^12/L↓,血红蛋白 99g/L↓,淋巴细胞百分比 5.5%↓,单核细胞百分比 2.8%↓,中性粒细胞百分比 91.7%↑,血小板 312×10^9/L↑;考虑细菌感染所致。肺炎支原体IgM 阴性;结核抗体测定 阴性;甲型流感病毒抗原阴性,乙型流感病毒抗原阴性;抗酸杆菌 阴性; 哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗抗炎、止咳、祛痰、压缩雾化吸入、机械深度排痰、穴位贴敷等治疗,经治疗,患儿第2天热渐退,咳嗽渐减轻,1周后复查胸部CT右下肺高密度影范围缩小,复查感染指标渐降至正常,病情渐好转。患儿咳嗽不明显,无发热。 查体:咽无充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,无充血,未见渗出物,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。经目前抗感染治疗方案下,患儿病情明显好转,出院。出院医嘱:(1)避免受凉;(2)继续服阿莫西林克拉维酸钾巩固治疗,1个月后复查肺部CT,不适随诊。1月后复诊无任何不适症状,复查肺部CT正常。
大叶性肺炎
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