主诉

反复发现宫颈HPV感染2+年

现病史

患者系围绝经期女性，2+年前在外院行宫颈HPV检查，提示人乳头瘤病毒16型高危型阳性，TCT检查为阴性，遂以干扰素栓阴道上药，一年后复查宫颈HPV结果转为阴性，未行进一步诊治。9月前患者在外院再次复查宫颈HPV检查，结果示16型高危型转为阴性，但58型及51型高危型阳性，当地医院建议患者行宫颈活检术，术后病检结果示宫颈上皮内瘤变CIN II，建议患者可行宫颈锥形切除术，患者拒绝下一步诊治。10+天前患者再次行宫颈HPV检查，结果示HPV16型高危型及81型低危型均为阳性，TCT检查提示未见上皮内病变或恶性细胞。患病以来，患者无腹痛，腹胀，无畏寒发热，无头晕乏力，无恶心呕吐，无同房出血史，无异常阴道流血流液史，无消瘦史，今日来我院就诊，电子阴道镜检查提示HSIL?,患者要求进一步诊治入院，故门诊以“宫颈上皮内瘤变 CIN Ⅱ，宫颈HPV感染”收入院，患者患病来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

患者否认高血压、糖尿病、心肺疾病等病史，无外伤史，无药物食物过敏史。月经规律，经期4-5天，周期28天，无明显痛经史。已婚已育，系G3P1+2,剖宫产一次，既往人流2次。初次性生活19岁，既往有2个性伴侣，26岁结婚，28岁剖宫产产子，婚后否认不洁性生活史及冶游史；长期与丈夫两地分居。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 114/67mmHg。

查体患者发育中等，查体合作，神志清楚，对答切题。生命体征平稳，心肺未闻及病理性杂音，腹软，可见陈旧性手术瘢痕，下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科检查外阴已婚式，发育正常，阴道通畅，四壁光滑，可见中量白色分泌物，无异味；宫颈充血明显，约1/2面积呈糜烂，以下唇明显，宫颈表面呈颗粒状，触之易出血，宫颈质中，无举摆痛，子宫平位，正常大小，质中，无压痛，活动度尚可，双附件区未扪及异常。

辅助检查

肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、输血前检查及三大常规了解身体基本情况，检查均为阴性；行肿瘤标记物检查，结果均在正常范围内；完善腹部、泌尿系及妇科彩超均未查及异常。

初步诊断

宫颈上皮内瘤变 CIN Ⅱ，宫颈HPV感染

诊断依据

1.宫颈上皮内瘤变 CIN Ⅱ：患者既往反复感染宫颈HPV高危型，外院行宫颈活检术提示CIN II级，故诊断。 

2.宫颈HPV感染：患者2+年前行宫颈HPV检查，提示高危型阳性，予以药物治疗后仍反复感染至今，故诊断。

鉴别诊断

宫颈恶性肿瘤：患者有HPV感染高危因素2+年，既往行宫颈活检术提示CIN II级，不能明确目前宫颈病变病程，不排除宫颈恶性肿瘤可能，有待下一步诊治。

诊治经过

结合患者病史、查体及辅助检查，患者反复感染宫颈HPV高危型一类或多类，既往行宫颈活检术提示宫颈CINII级，目前制定下一步治疗方案如下：1.药物保守：继续予以干扰素或抗HPV类药物阴道上药治疗，同时增强抵抗力，但目前宫颈病变程度无法了解，若持续性感染有病情加重风险，延误最佳治疗时机；2.宫颈活检术：患者可选择再次子宫颈活检术，若活检为阴性或仍为CINⅠ或Ⅱ型病变，可观察保守治疗，但宫颈活检取材有漏诊可能；3.行宫颈冷刀锥切术：患者感染宫颈高危型HPV2+年，根据活检提示CIN II级，电子阴道镜检查提示HSIL可能，手术指征明确，该手术可明确宫颈目前的病变程度和范围，为后续治疗做出重要诊断依据，同时该手术方式弥补了宫颈活检的局限性，降低了漏诊率。术中同时行子宫颈管搔刮术，了解宫颈管有无疾病浸润，但是手术存在风险如下如麻醉意外，术中、术后出血，局部感染，漏诊可能。患者和家属同意了医师的建议要求宫颈冷刀锥切手术，完善心电图、胸片等检查无手术禁忌后，在全麻下行宫颈冷刀锥切术及子宫颈管搔刮术，术后病检结果提示：慢性宫颈炎及颈管内膜炎伴小灶性HSIL/CIN 3级累及腺体,其中一个视野有微浸润,浸润深度

诊断结果

1.宫颈鳞状细胞癌IA1期 2.宫颈HPV感染

该如何评价这位患者呢？她身患宫颈恶性肿瘤，这当然是不幸的，而我们又可以说她是“幸运的”，这种幸运与患者本身和专科医师的诊治密不可分。患者患病一来，身体没有出现任何临床症状，但一直坚持完善宫颈癌的基本筛查，反复查及宫颈HPV高危型感染，予以药物积极治疗后，没有放松警惕，依然坚持进行复查，通过宫颈活检术、宫颈锥切术逐渐明确病变范围和类型，最终捕捉到极早期的浸润癌；而专科医师也没有漏掉该疾病的任何“蛛丝马迹”，通过阶梯式的诊治手段，最终通过合理的手术治疗，切除了癌灶，最大程度的把病变控制在发病初期，为患者的治疗争取了宝贵的时间，取得了良好的治疗效果，术后患者仍可以保持积极向上的心态，重拾健康幸福的人生。   定期进行宫颈癌筛查有多重要，通过这篇病例我们都已知晓。早期宫颈恶性肿瘤在临床上可能并没有任何症状，妇科检查宫颈甚至呈现光滑状，肉眼无法查及明显病灶，而在这个时候若进行宫颈癌筛查，可能表现为电子阴道镜下醋白试验迅速且持续时间较长，上皮厚重明显等，碘试验阴性，而HPV感染及TCT都可能出现阳性结果，但若只凭肉眼观察，很可能就出现漏诊，导致疾病继续发生发展；而当患者开始出现同房出血、异常阴道流血流液或侵蚀到周围邻近器官等典型的临床表现时，往往已经处于疾病的中晚期，失去了最佳的治疗时间，导致预后较差，对患者的生命起着巨大的威胁。 早发现，早诊断，早治疗是宫颈癌的诊治原则，而宫颈癌的筛查在这其中起着举足轻重的作用。宫颈癌的筛查包括电子阴道镜检查、宫颈液基细胞学筛查及宫颈HPV监测，随着目前开放式关系的趋势，建议有性生活史2年以上的女性，每1年定期筛查一次。当然若出现HPV阳性也不要惊慌，HPV高危型感染并不是指已经患有宫颈癌或以后一定患有宫颈癌，而是长期持续性感染会成为患有宫颈癌的高危因素，其中特别是16型和18型，更是“高危中的高危”。发现HPV感染该如何处理？如患者其他检查均为阴性，可以定期复查，增强抵抗力， HPV病毒是可以通过自身免疫力清除的，也可以予以干扰素阴道上药加速病毒清除速度；若感染时间较长超过2年，或伴有阴道镜及TCT检查异常，可行宫颈活检术。因HPV16型及18型是极其高危的因素，一旦确定感染应首先行宫颈活检术明确病情。宫颈活检术并不是一种清除HPV感染的手术，而是判断受到HPV感染后宫颈目前的病变程度，简单的说是诊断宫颈目前是处于炎症期、癌前病变期还是已经发生癌变，同理宫颈锥切术也是这个目的，不过锥切手术切除范围较广，适用于宫颈活检结果异常或筛查提示恶性肿瘤可能性极大等情况，该手术还可以确定病变累及程度和范围，再次制定下一步治疗方案。需要引起重视的是，无论选择哪一种诊疗方式，也无论目前疾病处于哪一种程度，彻底清除HPV感染才是遏制病情继续发生发展的关键。术后仍需进行阴道残端HPV的检查，必要时继续予以干扰素阴道上药；即使已切除宫颈，但持续性HPV感染也会引起外阴阴道疾病，甚至VIN病变。   预防宫颈癌从某种意义上来说，可以先从预防感染宫颈HPV病毒开始。首先HPV病毒多数通过性生活传播，极少通过间接接触感染，故广大妇女应该做到洁身自好，不滥交、不乱交、不参与多人性生活，毕竟HPV病毒是可以“狡猾”地穿过避孕套侵犯生殖器，导致感染发生；其次积极接种HPV疫苗也是可取之处，但接种疫苗并不能代替宫颈癌筛查，只能降低其中几种类型的感染发生率；最后HPV属于一种病毒感染，暂无特效药物治愈，但合理锻炼身体，保证充足睡眠与营养，提高身体抵抗力，也可以清除病毒的。最重要的是，有性生活史2年以上的女性，定期做好宫颈癌的筛查，早期及时发现异常，才能把宫颈恶性肿瘤扼杀在摇篮之中！