【基本信息】女、49岁、职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.宫颈鳞状细胞癌IA1期 2.宫颈HPV感染
【治疗方案】在全麻下行宫颈冷刀锥切术及子宫颈管搔刮术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】宫颈鳞状细胞癌IA1期
反复发现宫颈HPV感染2+年
患者系围绝经期女性,2+年前在外院行宫颈HPV检查,提示人乳头瘤病毒16型高危型阳性,TCT检查为阴性,遂以干扰素栓阴道上药,一年后复查宫颈HPV结果转为阴性,未行进一步诊治。9月前患者在外院再次复查宫颈HPV检查,结果示16型高危型转为阴性,但58型及51型高危型阳性,当地医院建议患者行宫颈活检术,术后病检结果示宫颈上皮内瘤变CIN II,建议患者可行宫颈锥形切除术,患者拒绝下一步诊治。10+天前患者再次行宫颈HPV检查,结果示HPV16型高危型及81型低危型均为阳性,TCT检查提示未见上皮内病变或恶性细胞。患病以来,患者无腹痛,腹胀,无畏寒发热,无头晕乏力,无恶心呕吐,无同房出血史,无异常阴道流血流液史,无消瘦史,今日来我院就诊,电子阴道镜检查提示HSIL?,患者要求进一步诊治入院,故门诊以“宫颈上皮内瘤变 CIN Ⅱ,宫颈HPV感染”收入院,患者患病来饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显改变。
患者否认高血压、糖尿病、心肺疾病等病史,无外伤史,无药物食物过敏史。月经规律,经期4-5天,周期28天,无明显痛经史。已婚已育,系G3P1+2,剖宫产一次,既往人流2次。初次性生活19岁,既往有2个性伴侣,26岁结婚,28岁剖宫产产子,婚后否认不洁性生活史及冶游史;长期与丈夫两地分居。
T: 36.5℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 114/67mmHg。
查体患者发育中等,查体合作,神志清楚,对答切题。生命体征平稳,心肺未闻及病理性杂音,腹软,可见陈旧性手术瘢痕,下腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。妇科检查外阴已婚式,发育正常,阴道通畅,四壁光滑,可见中量白色分泌物,无异味;宫颈充血明显,约1/2面积呈糜烂,以下唇明显,宫颈表面呈颗粒状,触之易出血,宫颈质中,无举摆痛,子宫平位,正常大小,质中,无压痛,活动度尚可,双附件区未扪及异常。
肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、输血前检查及三大常规了解身体基本情况,检查均为阴性;行肿瘤标记物检查,结果均在正常范围内;完善腹部、泌尿系及妇科彩超均未查及异常。
宫颈上皮内瘤变 CIN Ⅱ,宫颈HPV感染
1.宫颈上皮内瘤变 CIN Ⅱ:患者既往反复感染宫颈HPV高危型,外院行宫颈活检术提示CIN II级,故诊断。
2.宫颈HPV感染:患者2+年前行宫颈HPV检查,提示高危型阳性,予以药物治疗后仍反复感染至今,故诊断。
宫颈恶性肿瘤:患者有HPV感染高危因素2+年,既往行宫颈活检术提示CIN II级,不能明确目前宫颈病变病程,不排除宫颈恶性肿瘤可能,有待下一步诊治。
结合患者病史、查体及辅助检查,患者反复感染宫颈HPV高危型一类或多类,既往行宫颈活检术提示宫颈CINII级,目前制定下一步治疗方案如下:1.药物保守:继续予以干扰素或抗HPV类药物阴道上药治疗,同时增强抵抗力,但目前宫颈病变程度无法了解,若持续性感染有病情加重风险,延误最佳治疗时机;2.宫颈活检术:患者可选择再次子宫颈活检术,若活检为阴性或仍为CINⅠ或Ⅱ型病变,可观察保守治疗,但宫颈活检取材有漏诊可能;3.行宫颈冷刀锥切术:患者感染宫颈高危型HPV2+年,根据活检提示CIN II级,电子阴道镜检查提示HSIL可能,手术指征明确,该手术可明确宫颈目前的病变程度和范围,为后续治疗做出重要诊断依据,同时该手术方式弥补了宫颈活检的局限性,降低了漏诊率。术中同时行子宫颈管搔刮术,了解宫颈管有无疾病浸润,但是手术存在风险如下如麻醉意外,术中、术后出血,局部感染,漏诊可能。患者和家属同意了医师的建议要求宫颈冷刀锥切手术,完善心电图、胸片等检查无手术禁忌后,在全麻下行宫颈冷刀锥切术及子宫颈管搔刮术,术后病检结果提示:慢性宫颈炎及颈管内膜炎伴小灶性HSIL/CIN 3级累及腺体,其中一个视野有微浸润,浸润深度
1.宫颈鳞状细胞癌IA1期 2.宫颈HPV感染
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