【基本信息】男、22岁、学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性病毒性心肌炎
【治疗方案】予以“维生素C 2g+ 5%S 250ml 静脉滴注 qd、辅酶Q10 10mg 口服 qd、1,6-二磷酸果糖 1g 口服 tid、复合维生素B 2片 口服 tid、维生素E 100mg 口服 tid”促进心肌代谢,改善心功能处理等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性病毒性心肌炎
腹泻后胸痛1天余
患者诉10余天前无明显诱因有腹泻症状,未予以重视,未就诊治疗,腹泻症状随时间消退。昨日上午11时左右无明显诱因出现心前区疼痛不适,疼痛性质呈刺痛感,持续且休息后不缓解,无放射痛,无咽喉部紧缩感,无反酸嗳气,无畏寒发热,无恶心呕吐等不适,未予以重视,13点患者午睡醒来后觉胸痛不适症状未明显缓解,为求进一步诊治,遂至我院急诊就诊,常规完善心电图提示:窦性心律。心肌酶学检查:肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。考虑冠心病:急性冠脉综合症?立急诊收入心内科并转入导管室。自发病以来患者精神、睡眠一般,食纳可,大小便未见明显异常。
既往体健,否认肝炎、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,接种3针新冠疫苗。
T: 36.6℃,P: 85次/分,R: 20次/分,BP: 131/72mmHg。
发育正常,营养良好,慢性病容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率85次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
急诊:心电图提示:窦性心律。心肌酶学:肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。 冠脉造影:冠状动脉未见明显异常,入院后完善相关检查:心肌酶学:肌钙蛋白:0.254ug/L、肌酸激酶316.2IU/L。血常规、大小便常规、炎性指标、电解质、肝肾功能、离子、血脂、新冠病毒抗体等未见明显异常。呼吸道病原学,非典型细菌学抗体检测未见明显异常。 心脏彩超、心包腔彩超未见异常。复查心肌酶学:肌钙蛋白:0.251ug/L
胸痛查因:冠心病 急性冠脉综合症?重症心肌炎?
患者突发胸痛不适1天,疼痛性质呈刺痛感,持续且休息后不缓解,无放射痛,无咽喉部紧缩感,无反酸嗳气,无畏寒发热,无恶心呕吐等不适,急诊心肌酶提示肌钙蛋白异常,需考虑冠心病 急性冠脉综合症,追问病史,患者10余天前有腹泻等症状,不排除病毒性心肌炎可能,完善冠脉造影明确诊断。
1.肺栓塞:同样可以心前区疼痛为主诉入院。发作时经典表现为“咯血、气促、胸痛”三联征,体查肺部呼吸音可减低,D-二聚体异常升高,心电图可见右室大或右室面压力增高,双肺CT示栓塞影。
2.主动脉夹层:有高血压病史,双侧血压不对等,为持续剧烈撕裂样疼痛,该患者症状、体征不符。
患者经急诊入院完善心电图提示:窦性心律。心肌酶学检查:肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。急转送心内科并转入导管室行冠脉造影检查:结果示:冠状动脉未见明显异常。 结合患者高肌钙蛋白及胸痛症状,并结合冠脉造影结果考虑“心肌炎”可能性。 转入住院部后予以卧床休息,低盐低脂优质蛋白饮食、吸氧。同时完善相关检查,复查心肌酶学:肌钙蛋白:0.254ug/L、肌酸激酶316.2IU/L。血常规、大小便常规、炎性指标、电解质、肝肾功能、离子、血脂、新冠病毒抗体等未见明显异常。呼吸道病原学,非典型细菌学抗体检测未见明显异常。 心脏彩超、心包腔彩超未见异常。结合患者症状体征,及血液学检查结果,患者诊断为“急性病毒性心肌炎”。故治疗上予以“维生素C 2g+ 5%S 250ml 静脉滴注 qd、辅酶Q10 10mg 口服 qd、1,6-二磷酸果糖 1g 口服 tid、复合维生素B 2片 口服 tid、维生素E 100mg 口服 tid”促进心肌代谢,改善心功能处理,并予以“α干扰素 300万IU 肌注 qd”广谱抗病毒共7日。期间患者生命体征平稳,未诉胸痛胸闷心悸不适,无双下肢水肿,端坐呼吸等不适。一般情况良好,复查心肌酶学:肌钙蛋白:0.251ug/L,其余指标未见明显异常。结合患者生命体征及其余血液学结果,患者病情稳定,控制可。肌钙仍高考虑心肌损伤修复过程释放所致,为正常现象。目前医院已无特殊处理,予以带“辅酶Q10,复合维生素B,维生素E”出院,并嘱患者近3月充分休息,充足营养,勿激烈运动,注意防寒保暖注意平日饮食。若有不适及时就诊。
急性病毒性心肌炎
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