【基本信息】男、1岁7月、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】川崎病
【治疗方案】予应用静注人免疫球蛋白治疗,迅速退热,预防冠状动脉病变发生,阿司匹林肠溶片抗凝治疗减轻血管炎症反应。继续抗感染治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】川崎病
发热1周,伴结膜充血2天、皮疹半天
患者1周前无明显诱因出现发热,测体温最高40℃,偶伴寒战,热型不规则,给予“布洛芬混悬滴剂”口服后,体温不易降至正常,3-4个小时复升,无出疹、抽搐、恶心、呕吐、腹泻、气喘、发绀、呼吸困难等,次日至我院门诊就诊,诊断“急性扁桃体炎”,给予“阿莫西林克拉维酸钾颗粒、小儿豉翘清热颗粒、布洛芬混悬滴剂”等口服药治疗治疗3天,效果差,仍反复发热,2天前出现眼结膜发红,复诊给予“头孢西丁针、维生素C针”院外输液治疗2天,患儿仍有反复发热,且今晨出现皮疹,位于胸背部,呈红色米粒大小红色丘疹,精神差,饮食差,睡眠情况可,大小便正常。
无特殊,无过敏史,预防接种随当地计划进行。
T: 38.3℃,P: 135次/分,R: 38次/分,BP: 80/50mmHg。
查体:神志清,精神差,胸背部皮肤可见散在分部的红色米粒大小丘疹,不突出皮面,压之褪色,表面无渗出,不伴痒感,结膜充血,无鼻扇,口周无发绀,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,充血,未见渗出物。颈部可触及3-5个黄豆大小淋巴结,质中等,无明显粘连。三凹征阴性,呼吸38次/分,双肺呼吸音粗,可闻及少量粗中湿啰音。心率135次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹未见异常,双下肢无水肿,神经系统无阳性体征。
血常规:WBC19.1×109/L,N70.5%,L24%,RBC4.5×1012/L,HGB125g/L,PLT188×109/L;CRP:56.7mg/L;胸部DR:两中下肺野内中带肺纹理增多、粗乱,其间散在分布多数小斑片状阴影,密度均匀增高,边缘模糊不清。胸廓对称,纵隔居中,心影形态大小正常,双侧肋膈角锐利。影像诊断:支气管肺炎。 血沉 107mm/H↑;C反应蛋白 131.8mg/L↑;查心脏彩超:左冠状动脉内径2.7mm;右管状动脉内径2.4mm。
川崎病
①发热1周;②眼结膜充血,无分泌物;③颈部淋巴结肿大;④皮疹; 辅助检查:查血常规:白细胞 11.6×10^9/L↑,血小板 326×10^9/L↑;血沉 107mm/H↑;C反应蛋白 131.8mg/L↑;查心脏彩超:左冠状动脉内径2.7mm;右管状动脉内径2.4mm
1.传染性单核细胞增多症:支持点:患儿有发热、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大应考虑此病,不支持点:患儿无肝脾肿大、眼睑浮肿,咽部分泌物等表现,查外周血细胞形态分析及EB病毒抗体可排除。
2:中枢神经系统感染:此病主要表现为急性发热、头痛、头晕、喷射状呕吐、意识障碍等,常有反复而严重的惊厥发作,大多出现在疾病初期或极期,结合患儿临床特点,目前不支持。
入院后确诊川崎病后给予1.一级护理、监测生命体征;2.给予应用静注人免疫球蛋白治疗,迅速退热,预防冠状动脉病变发生,阿司匹林肠溶片抗凝治疗减轻血管炎症反应。继续抗感染治疗;3.定期复查心脏彩超,动态评估冠状动脉直径、以及恢复情况。入院第3天体温降至正常,皮肤及结膜症状消失。住院第6天,患儿无发热、寒战,无皮疹、眼睑浮肿、关节肿痛,无咳嗽、气喘等,查体:神志清,精神可,无皮疹,颈部可触及3-5个黄豆大小淋巴结,质中等,无明显粘连。双眼球结膜无充血,口唇无皴裂、充血,咽充血不明显,双侧扁桃体Ⅰ°肿大,充血不明显。呼吸26次/分,三凹征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率105次/分,心音有力,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部无异常,指趾末端无硬肿。经目前治疗方案下,患儿临床好转出院。出院后 继续口服阿司匹林肠溶片至冠状动脉恢复正常,出院后1个月、3个月、6个月、1年、2年进行一次全面检查(包括体格检查、血常规、血沉、心电图及心脏彩超),嘱加强护理,避免受凉,不适随诊。
川崎病
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