【基本信息】女、41岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】系统性红斑狼疮
【治疗方案】予以“甲泼尼龙 20mg 1次/日 静脉滴注3天”,抗炎症调节免疫“羟氯喹片 0.2g、白芍总苷胶囊0.3g 2次/日 口服”长期服用等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】系统性红斑狼疮
乏力伴全身皮疹3天
患者自述3天前采摘并进食“青团”后出现全身皮疹,皮疹色红,呈片状融合,凸起于皮肤表面,压之褪色,伴有瘙痒,无脱屑,并伴有四肢乏力及近端肌肉疼痛,有肌肉压痛。无咳嗽咳痰,无发热、畏寒,无恶心、呕吐等不适。患者自行前往皮肤科及我科门诊就诊,予以“左西替利嗪”口服治疗后,患者自觉症状无明显缓解,经医生转诊后入风湿免疫科就诊,完善风湿全套示:抗核抗体:1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性,抗SSA 60弱阳性。门诊拟“系统性红斑狼疮”收住院,自患者起病以来,精神、饮食、睡眠较差,大小便未见明显异常,体重无明显变化。
既往有剖腹产史,有“青霉素”过敏史,否认高血压、糖尿病及冠心病史,否认“肝炎,伤寒,结核”病史,无外伤、输血史,无食物过敏史,接种3针新冠疫苗。
T: 36.5℃,P: 100次/分,R: 20次/分,BP: 110/70mmHg。
发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率100次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理征未引出。 专科情况:全身皮肤可见片状丘疹,色红,凸起于皮肤表面,压之褪色,伴瘙痒,无脱屑,以双下肢为甚。
门诊风湿全套示:抗核抗体:1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性,抗SSA 60弱阳性。入院后完善相关检查:凝血功能:凝血酶原时间15.0↑秒。D-二聚体2.99↑ug/ml。免疫八项:C-反应蛋白40.3↑mg/L;免疫球蛋白G 18.22↑g/L。尿常规、心肌酶、离子肾功能、血沉及新冠病毒核酸未见异常。心电图:窦性心律,正常ECG、粪便常规、血脂、肝功能、糖化血红蛋白、输血前四项、ANCA及抗磷脂抗体未见异常。肺部CT:右肺少许纤维索条灶。
系统性红斑狼疮
1.系统性红斑狼疮:患者,中年女性,因乏力伴全身皮疹3天入院,完善风湿全套提示提示抗核抗体阳性,结合患者临床症状及体征,考虑该诊断。
1.类风湿关节炎:多关节对称性肿痛伴晨僵,无典型皮疹,关节病变为侵蚀性,常有关节畸形,一般RF阳性,抗Sm、ds-DNA抗体阴性。
2.多发性肌炎或皮肌炎:肌肉疼痛、肌无力症状较系统性红斑狼疮重,肌电图有特征性改变,肌酶增高,抗Sm、ds-DNA抗体阴性。
3.肾小球肾炎、肾病综合征:系统性红斑狼疮9%的患者以肾脏病变起病,有时在1-2年后才出现SLE症状。SLE有典型皮疹、关节症状,ANA、抗Sm、ds-DNA抗体阳性。必要时可通过肾活检鉴别。
门诊风湿全套示:抗核抗体:1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性,抗SSA 60弱阳性。 入院后完善相关检查:凝血功能:凝血酶原时间15.0↑秒。D-二聚体2.99↑ug/ml。免疫八项:C-反应蛋白40.3↑mg/L;免疫球蛋白G 18.22↑g/L。尿常规、心肌酶、离子肾功能、血沉及新冠病毒核酸、便常规、血脂、肝功能、糖化血红蛋白、输血前四项、ANCA及抗磷脂抗体未见异常。心电图:窦性心律,正常ECG。肺部CT:右肺少许纤维索条灶。 根据患者的血液学,风湿全套结果,综合考虑患者“系统性红斑狼疮”诊断明确,且处于疾病的活动期,但暂未出现全身多器官多系统累及,故治疗上予以“甲泼尼龙 20mg 1次/日 静脉滴注3天”,抗炎症调节免疫“羟氯喹片 0.2g、白芍总苷胶囊0.3g 2次/日 口服”长期服用,调节免疫,控制自身免疫进程。“维生素D2软胶囊 5000单位 口服 每周两次(周一、周四)”预防骨质疏松,骨关节破坏。并予以卧床休息,避光遮光,低盐低脂饮食,补液支持治疗,经上述患者皮疹较前明显消退,四肢乏力及近端肌肉疼痛消失,治疗有效,今予出院。并嘱患者出院后注意休息,适当功能锻炼,避免紫外线暴晒,并坚持长期服药治疗,定期风湿科门诊复诊,在医生指导下调整用药,勿自行停药或增减药物剂量。
1.系统性红斑狼疮
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