脑梗死尿激酶静脉溶栓后疗效评估

主诉

左侧肢体活动不灵4.5小时

现病史

患者入院前4.5小时出现左侧肢体活动不灵，左上肢抬举费力，左手持物不稳，手机从手中滑脱，左下肢行走拖曳，行走时身体向左侧偏斜，伴思睡，无头晕、头痛，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐、二便失禁、意识障碍，无言语不利。急来院就诊，急诊行颅脑CT示腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶。为系统诊治，收入神经内科。

既往史

否认糖尿病、高血压、冠心病病史。

查体

T: 36.3℃，P: 62次/分，R: 16次/分，BP: 132/75mmHg。

中年男性，神志清，精神一般。心肺腹查体（-）。神经系统查体：言语流利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低。伸舌居中。左侧肢体近端肌力4级，远端肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体共济检查欠稳准。感觉查体无明显异常。双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

颅脑CT示腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶。

初步诊断

脑梗死

诊断依据

1.中年男性，长年大量吸烟史。 2.左侧肢体活动不灵4.5小时。 3.查体：右侧中枢性面瘫。左侧肢体近端肌力4级，远端肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体共济检查欠稳准。感觉查体无明显异常。双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。 4.辅助检查：腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶。

鉴别诊断

1. 脑出血：多于活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高，有神经科定位体征，脑CT发现出血灶可明确诊断。该患者颅脑CT未见出血，可排除。 

2. 颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，MRI检查有助于确诊，该患者需进一步排除。 

3.脑栓塞：起病急骤，局灶体征在数秒钟到数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病，如心房纤颤、感染性心内膜炎等，大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。该患者无心律失常等心脏疾病，根据病史及临床症状，可排除。

诊治经过

入院后给予以下治疗：

1.尿激酶120万U静脉溶栓；2.瑞舒伐他汀调脂、稳定斑块；3.溶栓后24小时复查颅脑CT排除脑出血，给予阿司匹林肠溶片100mg qd、硫酸氢氯吡格雷75mg qd 双重抗血小板药物；4.丁苯酞改善侧支循环；5.泮托拉唑抑酸保护胃粘膜；6.灯盏细辛活血化瘀。入院治疗前3天持续心电监护。 患者起病急，发病时间短，结合病史、体征及颅脑CT，考虑急性脑梗死，无明确禁忌症，符合脑梗死溶栓适应症。经家属同意给予尿激酶静脉溶栓，溶栓后查体左侧肢体肌力改善至4+级，仍有右侧中枢性面瘫，未诉头痛，无鼻衄、牙龈出血等症状。溶栓后24小时复查颅脑CT示腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶，未见新发脑出血，病情稳定，无进展。完善颅脑磁共振示右侧背侧丘脑新发脑梗死。行头颈部CTA检查示多发脑动脉局限性轻度狭窄。患者病情稳定，未继续进展，给予针灸、理疗促进肢体功能及面瘫恢复，住院10天好转出院。出院时可独立行走数米，左手可拿馒头进餐。出院后继续服用双抗11天后改为单抗，同时口服调脂、抑酸护胃药物，注意有无黑便、皮肤黏膜出血、鼻衄、牙龈出血等不适。

诊断结果

脑梗死（小动脉闭塞型）

该患者诊断脑梗死明确，入院及时，给予尿激酶静脉溶栓治疗。颅脑磁共振证实丘脑梗死。TOAST分型为小动脉闭塞型。针对脑梗死治疗原则：1.超早期治疗：“时间就是大脑”，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带；2.个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；3.整体化治疗：采用针对性治疗的同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。急性脑梗死最具询证医学证据的治疗手段之一是时间窗内的静脉溶栓治疗，但是能在时间窗内达到医院实施静脉溶栓治疗的患者比例不到10%，该患者入院时发病已达4.5小时，应用尿激酶溶栓有效。且患者长年大量吸烟史，吸烟可加速血管硬化，升高血浆纤维蛋白原水平，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平，还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。吸烟可增加缺血性卒中风险2倍。对于吸烟者应戒烟，干预脑血管病的危险因素，有效地降低发病率