论大叶性肺炎早发现早诊断的重要性

主诉

发热、咳嗽3天，加重1天

现病史

患儿于3天前因受凉出现发热，热峰38.5℃左右，伴咳嗽，呈阵咳，可闻及喉中痰鸣，偶可咳出白色粘痰，至附近卫生室诊断：“感冒”；给予口服药及输液治疗2天，效不佳，仍反复发热，咳嗽同前，1天来热峰较前增高，达40℃，反复给予退热药物应用，上述症状无缓解，无呛咳、声嘶、喉鸣、犬吠样咳、气喘、发绀、呼吸困难；无头痛、意识障碍、抽搐，无恶心、呕吐、黄染、腹痛、腹泻，无乏力、胸闷、胸痛，无尿频、尿急、血尿、浮肿，无出疹、关节肿痛，为求进一步诊治来我院就诊，急诊查胸片示：左下肺炎症，以“大叶性肺炎”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，饮食欠佳，睡眠情况可，大小便正常。

既往史

平素体质可，否认有肝炎、结核、疟疾史，否认有手术、外伤、输血史，否认有食物、药物过敏史。

查体

T: 36.4℃，P: 103次/分，R: 33次/分，BP: 90/65mmHg。

发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳。皮肤颜色正常，湿度可，弹性正常，未见皮疹、紫癜、蜘蛛痣，无水肿、皮下结节、肿块、肝掌、溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块，眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，稍鼻煽，口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，未见渗出物。颈无强直，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起、塌陷，胸壁无静脉曲张、皮下气肿。呼吸运动双侧对称，无肋间隙增宽及变窄，呼吸稍促，三凹征可疑，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率103次/分，心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，未触及包块。肝脾脏肋缘下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规：WBC5.48×109/L，N66%，L24.7%，RBC4.6×1012/L，HGB129g/L，PLT169×109/L；（2022-05-06 本院）    胸部DR:两中下肺野内中带肺纹理增多、粗乱，左中下肺野可见斑片状阴影分布，密度不均，边缘模糊不清。胸廓对称，纵隔居中，心影形态大小正常，双侧肋膈角锐利。影像诊断：左下肺炎症、请治疗后复查。

初步诊断

大叶性肺炎

诊断依据

1.患者男,7岁6月,急性起病； 

2.阳性症状：发热、咳嗽； 

3.阳性体征：精神欠佳，稍鼻扇，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，三凹征可疑，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。 

4.辅助检查：血常规：WBC5.48×109/L，N66%，L24.7%，RBC4.6×1012/L，HGB129g/L，PLT169×109/L；胸部DR:左下肺炎症、请治疗后复查。 

5.胸部CT：肺窗示双肺纹理增多、紊乱左下肺可见大片状密度增高影，密度不均，边缘模糊。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧无胸腔积液及胸膜肥厚。 左下肺大叶性炎症。

鉴别诊断

病原学鉴别：

1.金黄色葡萄球菌性肺炎:本病起病急，全身中毒症状重，可有高热、咳嗽、气促以及吸呼困难等表现，多伴皮疹、多脏器功能损害、脓胸、脓气胸等，临床上与该患儿不符，暂不考虑，追踪痰培养结果协诊；

2.腺病毒肺炎：多见于6个月至2岁儿童，冬春季多发，临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、胸片改变较肺部体征出现早，大小不等的片状阴影或融合呈大病灶，甚至一个大叶，易合并心肌炎和多器官功能障碍，结合患儿胸部CT检查不支持。

诊治经过

入院明确诊断后给予

1.抗感染治疗：患儿系7岁学龄期儿童，下呼吸道感染，查胸片提示左肺大片状炎症，查体可见鼻煽、三凹征，根据2019年重症肺炎诊疗指南，考虑为重症感染，院前输液治疗效果不佳，结合患儿年龄段，发热、咳嗽为主，症状重、体征轻；目前处于本地肺炎支原体感染高发季节，考虑耐药菌合并肺炎支原体混合感染，予以哌拉西林他唑巴坦针及阿奇霉素针抗感染治疗；

2.退热、止咳、化痰对症治疗：予甲泼尼龙针抗炎，减轻炎症渗出；

3.雾化吸入辅助治疗：予布地奈德溶液、异丙托溴铵溶液联合沙丁胺醇溶液压缩雾化吸入治疗，抑制炎症细胞和炎症因子参与的气道炎症，扩张支气管，增加纤毛清洁功能，加速粘液分泌物的清洁治疗促进痰液排出，保持呼吸道通畅  

4.机械深度排痰辅助治疗：患儿痰多，难以咳出，予以机械深度排痰以促进肺部痰液排出；

5.支持治疗；入院第天儿咳嗽频次减少，伴痰音，偶可咳出少量白色粘痰，无发热、寒战，无气喘、呼吸困难。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。阿奇霉素抗肺炎支原体感染第一疗程已足，予以停用。治疗第11天，患儿咳嗽不明显，无痰音。查体三凹征阴性，两肺呼吸运动音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。复查血常规各项无明显异常，CRP正常；复查胸部CT：胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理增多、紊乱，左肺上叶前段及下叶背段可见斑片状及片状密度增高影，密度不均，边缘模糊，以左下肺为著。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧无胸腔积液及胸膜肥厚。与前片对比，左下肺病灶范围较前缩小，密度减低；左上肺病灶显现。左下肺大叶性炎症治疗后复查。经治疗下，患儿病情好转，院外继续口服药物巩固治疗，嘱加强护理，避免受凉，1个月后复查肺部CT，不适随诊。1周后门诊复查未见异常症状及体征。

诊断结果

大叶性肺炎

大叶性肺炎是指一个肺段以上的肺组织的炎症，多数由肺炎链球菌或肺炎双球菌引起，病理上表现为：以肺泡内弥漫性纤维渗出为主的急性炎症，冬春季多见，临床表现以高热、恶寒、胸痛、咳嗽为主要症状。临床表现有三期：充血期、实变期、消散期。一、充血期是疾病的一到两天，表现为肺纹理增多，肺透光度减低，肺叶散在斑片状，密度增高影。这个临床很难发现及抓取到证据。常常被误诊为上呼吸道感染或气管炎、支气管炎等。二、实变期是起病三到五天，表现为大片实变阴影，成片状或三角状，密度多较均匀，边缘清楚或模糊。一般临床发现早的病历也就在这个期。并且经常是被误诊继续拖延，病情进一步加重时进一步通过胸部CT才能发现，胸部正位片DR有局限性，很容易漏诊。三、消散期是发病后一周左右，病变密度逐渐降低，从病变的边缘开始形成散在大小不等和分布不均匀、不规则的斑片状阴影，最后可以完全吸收，留下少许的纤维灶。大多大叶性肺炎早发现早诊断早治疗，预后很好的，极个别需要支气管镜介入。